Страница: 2/6
эластичности, снова стягивается и ущемляет выпавшую часть кишечника. Может случиться, что при тех же условиях внезапного сокращения мышц брюшного пресса в грыжевой мешок, в котором уже находилась кишечная петля, попадает с силой еще и другая петля. Этим создаются условия несоответствия между грыжевым отверстием и грыжевым содержимым, что и ведет к ущемлению. Сущность ущемления заключается в том, что в ущемленной части грыжевого содержимого наступают расстройства кровообращения, иннервации, а следовательно, питания и трофики [Кузьмин С. С., 1937].
Механизм ущемления. Принято различать эластическое, каловое ущемление и их сочетание (рис. 1, а, б, в).
Рис. 1. Механизмы ущемления грыжи.
а — простая грыжа, б — эластическое ущемление, в — каловое ущемление. Объяснение в тексте.
Эластическое ущемление чаще наблюдается у субъектов с хорошо развитой мускулатурой. Оно возникает в связи с резким внезапным повышением внутрибрюшного давления, которое вызывает растяжение грыжевых ворот и быстрое поступление в грыжевой мешок необычно большого количества содержимого. Это содержимое (кишечные петли, сальник и т. д.) не может самопроизвольно и свободно перейти обратно в брюшную полость, так как вследствие восстановления прежнего диаметра и присоединившегося болевого спазма грыжевые ворота становятся более тесными, чем были в момент выхода в грыжевой мешок дополнительного содержимого.
Каловое ущемление чаще всего встречается у стариков, наступает медленнее, подостро. Механизм калового ущемления отличается от эластического тем, что при нем нет странгуля-ционной борозды, а отмечается в основном перегиб отводящего колена по отношению к раздутому и перерастянутому содержимым приводящему колену кишечной петли. Сам же механизм калового ущемления, по существу, является продолжением развития копростаза, когда дальнейшее поступление кишечного содержимого по приводящему колену приводит к постепенному переполнению петли кишки, находящейся в грыжевом мешке,
и к развитию обтурации. Возможность обтурации значительно увеличивается, если происходит перегиб отводящей петли в месте перехода ее в брюшную полость и эвакуация из отводящей петли нарушается. Дальнейшее поступление содержимого вызывает постепенно сдавление брыжейки, медленное и часто не столь глубокое развитие расстройств циркуляции и питания кишечной стенки, растянутой и переполненной калом кишечной петлей, т. е. последующую странгуляцию.
Обычно в ущемлении оказываются зажатыми оба колена петли тонкой кишки вместе с участком принадлежащей ей брыжейки; реже в ущемлении участвуют участок стенки кишки по свободному ее краю. Эта форма ущемления обычно выделяется под названием «пристеночного ущемления», или рихтеровской формы ущемления грыжи. В ряде случаев ущемленной оказывается не столько стенка кишки, сколько ее брыжейка. При таком условии расстройства питания и трофики кишечной петли могут развиваться весьма своеобразно. Находящаяся в грыжевом мешке петля может не пострадать, а вместо этого расстройства питания произойдут на большом протяжении в кишечной петле, расположенной в брюшной полости и не видимой через грыжевое кольцо без дополнительной лапаротомии. Эта форма так называемого ретроградного ущемления грыжи, или ущемления в виде буквы W, особенно опасна.
В тех случаях, когда при эластическом ущемлении в грыже ущемлена одна из нескольких кишечных петель, следует различать три участка кишки, претерпевающие неравномерные изменения: центральный отдел кишечной петли, расположенный в грыжевом мешке ниже места ущемления (удавки), приводящее колено кишечной петли, лежащее в брюшной полости выше места ущемления, и отводящее колено кишечной петли, также расположенное в брюшной полости ниже места ущемления. По-видимому, здесь имеется полное сходство с соотношениями при острой странгуляционной кишечной непроходимости, одной из разновидностей которой, по существу, и является ущемленная грыжа.
Таким образом, в конечном итоге оба механизма ущемления ведут к сдавлению просвета кишки и ее брыжейки. Разница в том, что при эластическом ущемлении это происходит остро и более жестко, а при каловом — постепенно и мягче. Такое состояние находит отражение в клинике ущемленных грыж, ее разнообразии и трудностях диагностики.
Как правило, местом ущемления являются грыжевые ворота, но странгуляция может наступить и в ригидной шейке грыжевого меш^а, в различного рода спаечных сужениях в грыжевом мешке. При многокамерных мешках ущемление может быть в одной из камер.
Если для механизма эластического ущемления имеет значение узость грыжевых ворот или наличие ригидной шейки гры-
жевого мешка, то каловое ущемление возможно при широких грыжевых воротах, так как определяется первоначально дисфункцией в петле кишки, находящейся в грыжевом мешке, или всего кишечника. Одной из причин при каловом ущемлении может оказаться копростаз при длительно существующей невпра-вимой грыже.
Разновидности ущемленных грыж. 1. Ущемление кишечника. Самым частым видом ущемления грыжи является ущемление, главным образом и чаще всего, тонкокишечной петли. В начале
При этих условиях диагностика ущемленной грыжи вызывает затруднения.
3. Ретроградное ущемление. При этом виде ущемления в грыжевой мешок выходят две кишечные петли. Это ущемление наблюдается при наличии особенно длинной брыжейки, причем ущемленная петля остается в брюшной полости, а брыжейка ущемляется (рис. 4, а, б). Иногда в грыжевом мешке находятся две ущемленные кишечные петли, а соединяющая их кишечная петля лежит в брюшной полости (ущемление в форме буквы W). Причем петли, находящиеся в брюшной полости,
Рис. 2. Ущемление тонкой кишки.
Вверху видна белая полоска — странгуля-ционная борозда.
Рис. 3. Пристеночное ущемление кишки Richter'a.
ущемления кишка представляется сплюснутой и имеет иногда резко выраженную полоску, так называемую странгуляционную' борозду (рис. 2). Вокруг борозды образуется воспалительный инфильтрат. При продолжающемся ущемлении наступают глубокие нарушения питания кишки, вплоть до ее омертвения с образованием абсцесса или перитонита.
2. Пристеночное ущемление кишки. Ущемление кишечника может быть частичным в форме так называемой пристеночной грыжи Richter'a. При этой форме ущемляется не вся кишка, а только часть ее стенки, противоположной брыжейке. Пристеночное ущемление тонкой кишки (рис. 3) может не нарушить продвижение содержимого по кишечной трубке, явления кишечной непроходимости могут отсутствовать, да и само пристеночное ущемление кишки может не дать большого грыжевого выпячивания (Лобачев С. В., Виноградова О. И., 19583. Ущемившаяся в узких грыжевых воротах стенка кишки претерпевает те же изменения, что и при ущемлении петли кишки.
Рис. 4. Ретроградное ущемление. а — первый вариант, б — второй вариант. Объяснение в тексте.
омертвевают, а расположенные в грыжевом мешке, остаются весьма мало измененными. Анатомические изменения при ретроградном ущемлении носят такой же характер, как и при типичных формах ущемления, с той только разницей, что при ретроградном ущемлении с омертвением кишки быстрее наступают явления перитонита.
4. Ущемление сальника. Ущемление одного сальника без присутствия в грыже кишки бывает значительно реже. При ущемлении одного только сальника нет основания для развития гнойных и гнилостных процессов, что делает это заболевание менее опасным, так как сальник некрозу не подвергается. Симптомы ущемления сальника бывают менее резкими, чем симптомы ущемления кишки.
5. Ущемление дивертикула Меккеля. Ущемление дивертикула Меккеля получило название грыжи Littre по имени автора, описавшего это ущемление в 1700 г. (рис. 5). Довольно часто дивертикул ущемляется изолированно. Описаны случаи воспаления дивертикула Меккеля в грыже, с гангреной его и образо-
ванием флегмоны. Возможна перфорация стенки кишки вне грыжевого мешка с развитием перитонита.
6. Ущемление жирового подвеска толстой кишки. При ущемлении жирового подвеска толстой кишки, в котором расположен сосуд, питающий стенку кишки, возможно развитие некроза участка стенки толстой кишки с последующим развитием перитонита.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (12262 прочтено)