Страница: 4/6
При ущемлении стенки мочевого пузыря развиваются диз-урические расстройства в виде частых, болезненных мочеиспусканий малыми порциями мочи. Иррадиация болей и их характер такие же, как при цистите.
При ущемлении сальника наблюдаются два основных признака — боли и невправимость, но нет непроходимости кишечника. Сальник, как правило, не подвергается некрозу, так как кровоснабжение быстро восстанавливается через ткани грыжевого мешка.
Более остро протекает ущемление жирового подвеска толстой кишки. Клинически оно напоминает ущемление петли кишки, так как сопровождается явлениями динамической кишечной непроходимости. Опасность этого ущемления заключается в возможности некроза участка стенки толстой кишки при отсутствии некроза самого жирового подвеска, что может привести к необоснованному сужению хирургического вмешательства; последнее должно включать обязательную ревизию стенки толстой кишки.
Пятым признаком, связанным с некрозом ущемленного органа (чаще кишки), являются интоксикация и перитонит. Нарушения гомеостаза при ущемлении грыжи зависят От того, какой орган подвергся ущемлению. Наиболее резко они выражены при ущемлении кишки и обусловлены странгуляционной непроходимостью кишечника или перитонитом. При этом интоксикация проявляется обезвоживанием, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, сдвигами электролитного баланса (с нарушением функций почек и сердца). Симптомы интоксикации нарастают с увеличением времени от момента ущемления. В запущенных случаях при осмотре больного можно обнаружить слабый и частый пульс, похолодание конечностей, бред, цианоз, отсутствие мочи, сухой язык, понос. Прогноз при указанных признаках будет крайне неблагоприятным, что требует немедленной интенсивной общей дезинтоксикационной терапии и скорейшей операции.
Клинические признаки и состояние больных с ущемленной грыжей варьируют в широких пределах. Это наблюдается как при ущемлении всей кишечной .петли, так и стенки ее и других нетипичных формах ущемления. Об этом не всегда помнят, особенно молодые хирурги.
При грыже Рихтера изменениям подвергается стенка кишки, противолежащая брыжейке. Проходимость содержимого по кишечнику не прекращается, а следовательно, в клинике этого ущемления отсутствует компонент механической непроходимости. Болевой синдром выражен относительно слабо. Само грыжевое выпячивание небольшое, и изменения его объема после ущемления не привлекают внимания. При такой стертой клинике ущемления возникает опасность диагностической ошибки. Изменения в стенке кишки от сдавления сосудов и нарушения кровоснабжения могут сравнительно быстро повлечь за собой некроз ущемленного участка и отделение его по линии странгуляционной борозды с развитием разлитого перитонита от перфорации в области некроза стенки кишки.
В случае длительно существующей грыжи Рихтера, наличия фиксации стенки кишки в грыжевом мешке прорыв и выход содержимого в грыжевой мешок могут повести к последующему развитию флегмоны грыжевого мешка с возможным формированием кишечного свища.
Следующей нетипичной формой ущемления кишки является ретроградное, при котором страдает брыжейка петли кишки, находящаяся не в грыжевом мешке, а в брюшной полости. Ущемление брыжейки средней петли кишки возникает потому, что она проходит через ущемляющее кольцо. При этом страдают кровоток и иннервация тканей петли кишки, находящейся в брюшной полости (см. рис. 4, а, б).
Клинические признаки ущемления грыжи могут иногда объясняться катастрофами в брюшной полости при отсутствии
истинного ущемления. Примером может служить мнимое (ложное) ущемление Брока. Ранее вправимая грыжа при проникновении гноя из брюшной полости становится невправимой, напряженной, возникают болевые ощущения в области грыжевого выпячивания. Эти симптомы «ущемления» могут развиваться при прободении язвы желудка или двенадцатиперстной кишки, при аппендиците в грыжевом мешке, непроходимости кишечника и т. д. Диагностика этих совместно развивающихся процессов трудна, особенно при поздним обращении больного, и требует внимательного осмотра, тщательного собирания анамнеза.
При обследовании больного обращают внимание на сроки появления болей в животе и в грыжевом выпячивании. В случае мнимого ущемления боли в грыжевом выпячивании возникают, как правило, позже, чем в животе. В таких случаях во время операции, предпринятой по поводу «ущемленной» грыжи, определяют состояние кишечных петель, находящихся в грыжевом мешке, и сравнивают их с состоянием кишечника в брюшной полости. Обычно в таких случаях выпот в брюшной полости и грыжевая вода бывают измененными в одинаковой степени. Диагностированное во время операции мнимое ущемление требует расширения вмешательства, выполнения лапаротомии и ликвидации основной причины перитонита.
Дифференциальная диагностика. Поводом для ошибочной диагностики ущемления паховой и бедренной грыж у больных, не имеющих грыжи вообще, нередко служат воспалительные процессы в регионарных лимфатических узлах, метастазы опухоли в эти узлы, натечные абсцессы, узлы в конечном отделе поверхностной вены бедра. Нередко ущемленные грыжи диагностируются у больных, имеющих на самом деле невправимую неущемленную грыжу.
Необходимо учесть, что при паховом и бедренном лимфаденитах клинические симптомы развиваются постепенно. Воспалительный лимфатический узел менее подвижен, с четкими границами, покрыт покрасневшей, напряженной кожей. В процесс вовлекаются соседние узлы. Симптомы кишечной непроходимости отсутствуют. При тщательном систематическом исследовании больного обычно удается обнаружить воспалительный очаг — входные ворота для инфекции.
Метастазы опухоли в паховые лимфатические узлы плотны, почти безболезненны. Правильная оценка анамнестических данных, истощение больного, поиски и обнаружение первичной опухоли позволяют избежать диагностической ошибки. Нахождение увеличенных лимфатических узлов в подмышечных областях, над ключицей или в средостении заставляет думать о системном заболевании (лимфогранулематоз и др.).
Натечный абсцесс в паховой области может быть принят за ущемленную грыжу; он обычно располагается ниже пупарто-
вой связки, распространяется по передней и медиальной поверхности бедра, не имеет четких контуров, мало болезнен; определяемая при этом флюктуация подтверждает наличие натечного абсцесса. Анамнез, наличие признаков заболевания позвоночника (болезненность, деформация, нарушение движений в позвоночнике, характерная поза больного), отсутствие острых клинических симптомов со стороны брюшной полости в этих случаях позволяют выявить истинный характер заболевания.
При наличии варикозных узлов, расположенных у наружного кольца бедренного канала, определяется мягкая припухлость, которая исчезает при пережатии поверхностной вены в верхней трети бедра. При тромбозе этих узлов появляются болезненность, припухлость, не исчезающая при пережатии вены; могут иметь место воспалительные изменения в области кожных покровов. Заболевание протекает с постепенным нарастанием болевых ощущений и болезненности, что отличает его от ущемления, для которого характерны внезапное острое начало и быстрое развитие болевого синдрома.
Лечение. Единственно правильным методом лечения больных с ущемленной грыжей является срочная операция. Абсолютных противопоказаний к производству хирургического вмешательства при ущемлении в настоящее время не существует. Современные достижения анестезиологии снизили опасность оперативного вмешательства при тяжелых сопутствующих заболеваниях настолько, что при самых сложных ситуациях операция дает больному все же больше шансов на выздоровление, чем консервативное лечение.
Применение таких мероприятий, как ванны, тепло или холод на область грыжевого выпячивания и прочее, недопустимо.
Особенно опасным и вредным приемом является насильственное ручное вправление ущемленной грыжи. После этого наблюдаются кровоизлияния в мягкие ткани, стенку кишки и брыжейку, тромбоз сосудов, отрыв брыжейки от кишки, перфорация кишки и т. п. Эта грубая манипуляция иногда заканчивается мнимым вправлением (pseudotaxis). Наиболее полно мнимое вправление было изучено и описано русскими хирургами П. Н. Тиховым (1917) и А. П. Крымовым (1929). При мнимом вправлении грыжевое выпячивание исчезает снаружи, но ущемление как таковое остается, так как грыжа смещается в другое место. Успех вправления, таким образом, бывает внешним, мнимым.
Встречается несколько анатомических форм «мнимого» вправления. Главные из них: 1) при сложных грыжевых мешках, состоящих из нескольких полостей, или при дивертикулах грыжевого мешка грыжевое содержимое при вправлении перемещается в эту полость, причем ущемляющее кольцо остается в том же состоянии; 2) грыжевое содержимое вместе с грыже-
Реферат опубликован: 26/04/2005 (12255 прочтено)