Перитонит

Страница: 5/6

вым мешком и шейкой при вправлении отделяется от окру­жающих частей надавливается, как бы инвагинируется в брюш­ную полость; 3) грыжевое содержимое попадает под серозный карман через щель, которая образуется при вправлении от раз­рыва грыжевого мешка вблизи ущемляющего кольца (рис. 6).

В настоящее время при наших знаниях и возможностях асептического оперирования, с одной стороны, и при возможных появлениях указанных осложнений при вправлении грыжи _ с другой, метод бескровного вправления должен быть окон­чательно оставлен. Не вправлять ущемленных грыж!

В исключительных случаях, когда больной категорически отказывается от операции или переносит какое-либо тяжелое

Рис. 6. Мнимое вправление ущемленной грыжи (схема по П. Н. Тихонову).

а — нормальные условия ущемления, б — выхождение грыжи в брюшную полость че­рез разрыв в ущемленном кольце, в — вправление грыжи вместе с грыжевым мешком и ущемленным кольцом, r — выхождение грыжевого содержимого в брюшную полость со смещением ущемляющего кольца.

острое заболевание (инфаркт миокарда, нарушение мозгового кровообращения), если опасность операции больше, чем опас­ность вправления, если больной не может быть транспортиро­ван в больничное учреждение из-за дальности расстояния, а на месте не могут быть созданы условия для производства опера­ции и с момента ущемления прошло не более одного-полутора часов, допустимо применение вправления.

Если при этих крайних показаниях врач решается произве­сти попытку к вправлению, то он должен руководствоваться следующими правилами: ]) больного уложить так, чтобы под тазом его лежала подушка, а ноги были бы согнуты в бедрах или коленях, 2) подкожно ввести 2% раствор промедола (1— 2 мл), 0,1% раствор атропина (1 мл), папаверин (0,04 мг), 3) применять холод или распыление хлорэтила на кожу в зоне грыжевых ворот, 4) провести местную анестезию 0,25% или 0,5% раствором новокаина, 5) выпустить мочу, если больной не мог сам помочиться, и освободить осторожно клизмой пря­мую кишку, 6) через 5—10 мин после этого следует одной ру­кой охватить грыжу вблизи ее основания и произвести легкое подтягивание, другой рукой одновременно производить нежное, вращающее движение, чтобы уменьшить содержимое грыжевого


мешка. Надавливать или сильно сжимать грыжу ни в коем слу­чае нельзя.

У больных с инфарктом миокарда и кровоизлиянием в мозг отсутствие эффекта от проведенных мероприятий в течение 1 ч служит показанием к оперативному вмешательству под щадя­щим обезболиванием с хорошей оксигенацией. Если в стацио­наре ущемленная грыжа вправилась самопроизвольно, тем не менее необходимо произвести неотложную операцию, так как не существует никаких гарантий жизнеспособности вправившей­ся кишки.

Оперативное лечение. Основная задача при ущемленной гры­же состоит в рассечении ущемляющего кольца, т. е. в произ­водстве именно грыжесечения (herniotomia). Вообще операция при ущемленных грыжах включает: 1) ликвидацию ущемления; 2) ревизию ущемленных органов и при необходимости соответ­ствующие вмешательства на них; 3) пластику грыжевых во­рот.

Операцию можно производить под местной анестезией или с применением наркоза. Все же лучше оперировать под эндо-трахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких при участии опытного анестезиолога, так как больные обычно на­ходятся в состоянии тяжелой интоксикации.

Разрез достаточных размеров производится соответственно виду грыжи и расположению грыжевого выпячивания. Во из­бежание повреждения содержимого грыжевого мешка следует осторожно и послойно рассекать мягкие ткани. Грыжевой мешок нетрудно распознать, если в нем содержится значительное ко­личество серозной жидкости. При этом обнаруживается округ­лой формы напряженное флюктуирующее образование, через стенку которого просвечивает жидкость. Производятся осмотр содержимого грыжевого мешка и обработка ущемленных орга­нов. При вскрытии грыжевого мешка обычно выделяется сероз­ная или серозно-геморрагическая жидкость, и только при так называемых «сухих ущемлениях» жидкости не содержится.

Ущемленный орган (в большинстве случаев кишка) осторож­но извлекается из грыжевого мешка и удерживается влажными марлевыми салфетками. Затем рассекается ущемляющее коль­цо. При паховых грыжах рассечение следует производить по­слойно по зонду, введенному в наружное отверстие пахового канала кнаружи и вверх. При бедренных грыжах ущемляющее кольцо рассекается в медиально-верхнем направлении (лате­рально от мешка располагаются бедренные вена и артерия). После рассечения ущемляющего кольца при бедренной грыже пупартова связка надсекается, а иногда для лучшего обзора ее необходимо пересечь. При пупочной грыже ущемляющее коль­цо рассекается в поперечном направлении в обе стороны. Когда после рассечения грыжевого кольца обнаруживается, что со­держимое грыжевого мешка остается ущемленным во внутрен-


нем кольце пахового канала, следует рассечь внутреннее коль­цо в области шейки грыжевого мешка по зонду.

Рассечение ущемляющего кольца до вскрытия грыжевого мешка недопустимо, так как ущемленный орган может ускольз­нуть в брюшную полость, что осложнит дальнейший ход опера­ции. Если во время производства анестезии или при рассечении ущемляющего кольца ущемленный орган самопроизвольно вправился в брюшную полость, следует обязательно извлечь его для осмотра и оценки состояния. Сделать это иногда не просто, так как ускользнувшая кишечная петля не всегда рас­полагается вблизи грыжевого отверстия. Наличие даже неболь­ших признаков странгуляционной борозды дает возможность определить участок ущемления. Если не удается найти ее и извлечь, показано расширение раны брюшной полости (гернио-лапаротомия—herniolaparotomia) с ревизией органов. Гер-ниолапаротомию приходится производить и тогда, когда не удается извлечь из брюшной полости ущемленный орган на­столько, чтобы можно было хорошо осмотреть его и решить во­прос о характере и степени деструктивных изменений.

Жизнеспособная кишка, освобожденная от сдавления в ущем­ляющем кольце, довольно быстро принимает нормальный вид, окраска ее становится розовой, серозная оболочка блестящей. Стенка кишки сохраняет эластичность, двигательная функция кишки восстанавливается. При орошении кишки из шприца или согревании салфетками, смоченными теплым физиологическим раствором поваренной соли, жизнеспособная кишка начинает перестальтировать на всем протяжении. Сосуды брыжейки жиз­неспособной кишки пульсируют, брыжейка не отечна, При на­личии описанных признаков кишку можно вправить в брюш­ную полость.

Бесспорными признаками нежизнеспособности кишки и без­условными показаниями к ее резекции служат: темная окраска, тусклая серозная оболочка, дряблая стенка, отсутствие пери­стальтики кишки, отсутствие пульсации сосудов брыжейки. Наличие глубоких изменений в области странгуляционной бо­розды требует также резекции кишки.

В случае пристеночного ущемления, при малейшем сомне­нии в жизнеспособности ущемленного участка, следует произ­вести резекцию кишки. При ущемлении жирового привеска ино­гда наблюдается некроз соответствующего участка толстой киш­ки; поэтому нужно каждый раз тщательно осматривать этот участок с тем, чтобы правильно оценить его жизнеспособ­ность.

В некоторых случаях оценка жизнеспособности ущемленной кишки может представить значительные трудности, так как внешний осмотр кишки не дает истинного представления о со­стоянии кишечной стенки, когда деструктивные изменения рас­полагаются только в слизистой оболочке. В этих случаях очаги


деструкции и кровоизлияния просвечивают сквозь серозную обо­лочку в виде небольших темного цвета пятен.

Резекция показана не только при наличии безусловных при­знаков нежизнеспособности кишки, но и при малейших сомне­ниях в ее жизнеспособности. Она должна производиться в пре­делах безусловно здоровых тканей, независимо от протяженно­сти измененного участка ее. При резекции кишки подлежат уда­лению, кроме измененного отрезка кишки, не менее 30—40 см макроскопически неизмененного приводящего и не менее 15— 20 см отводящего отрезка кишки. Если после пересечения киш­ки обнаруживаются изменения ее слизистой оболочки (сине-баг­ровая или черная окраска, отек), необходимо произвести ре­зекцию на большем протяжении в пределах нормальных тка­ней. Закончив резекцию кишки, производится наложение ана­стомоза «конец в конец» или «бок в бок».

После погружения в брюшную полость жизнеспособной киш­ки или резекции нежизнеспособной грыжевой мешок выделя­ется, прошивается шелковым швом, перевязывается у шейки, и избыток его отсекается. Затем производится пластика в со­ответствии с видом грыжи. В заключение операции наклады­ваются швы на кожу.

Реферат опубликован: 26/04/2005 (12233 прочтено)