В подавляющем большинстве случаев практическим врачам приходится сталкиваться
с аллергическими, инфекционными и вазомоторными ринитами.
Из медикаментозных средств, используемых в лечении АР, наиболее часто применяются
антигистаминные препараты - блокаторы Н1-рецепторов. Эти препараты эффективны
в отношении таких проявлений, как чихание, зуд, ринорея, но не снимают заложенности
носа, обусловленной отеком слизистой. Н1-блокаторы последнего поколения не обладают
седативным действием и прочими побочными эффектами, которые выражены у их предшественников.
Препараты этой группы эффективнее при сезонных или эпизодических АР по сравнению
с ринитами, персистирующими в течение всего года, т.к. в этих случаях, как правило,
ведущим проявлением служит заложенность носа. В связи с этим, при ринитах, особенно
круглогодичных аллергических и простудных, необходимо сочетание либо Н1-блокатора
(например, лоратадина) либо препарата из группы нестероидных противовоспалительных
средств (например, ибупрофена) с a-адреномиметиками.
a-Адреномиметики ограничивают приток крови к слизистой носа, снижая наполнение
кавернозных синусов. Местное применение указанных препаратов, по сравнению с
системным, быстрее и полнее снимает отек слизистой, однако при длительном (>7
дней) местном использовании a-адреномиметиков возможно развитие медикаментозного
ринита, который, в свою очередь, проявляется стойкой заложенностью носа. К сожалению,
в большинстве случаев требуется именно длительное применение препаратов.
Наиболее распространенные из системных противоотечных средств - псевдоэфедрин
и фенилпропаноламин. Эти препараты не вызывают развития медикаментозного ринита,
однако они могут обусловливить такие побочные эффекты, как бессонница и раздражительность.
Индивидуальная переносимость a-адреномиметиков значительно варьирует. При превышении
дозы могут развиваться гипертензия, инсульт, почечная недостаточность, аритмия,
психоз, судороги, невротические реакции. Особенно важно корректировать дозу
с учетом возраста. Так, обычная доза псевдоэфедрина, принимаемая каждые 6 ч,
составляет 15 мг для детей 2-5 лет, 30 мг - для детей от 6 до 12 лет и 60 мг
- для взрослых. Сходная фармакокинетика присуща и фенилпропаноламину. Проявления
побочных эффектов следует ожидать прежде всего у лиц с глаукомой, нарушениями
ритма сердца, гипертензией, нарушениями моторики желудочно-кишечного тракта.
Кромолин, антиаллергический аэрозоль для носа, зарекомендовал себя как эффективный
в отношении АР препарат, обладающий минимальными побочными эффектами, свойственными
антиаллергическим средствам в целом. Хотя имеются данные об угнетающем действии
кромолина на тучные клетки, механизм действия этого препарата остается неясным.
По эффективности кромолин сопоставим с антигистаминными препаратами, но уступает
стероидам для местного применения. Показано профилактическое (до развития симптомов
поллиноза) использование кромолина. Препарат вводится интраназально при помощи
ингалятора; доза на одну инсуфляцию составляет 5.2 мг. Как правило, рекомендуется
по 2 инсуфляции в каждый носовой ход 4-6 раз в день.
Наиболее мощное фармакологическое средство, применяемое для лечения АР - глюкокортикоиды.
Преимущество местного использования этих препаратов заключается в отсутствии
системных побочных реакций; эффективность при этом сохраняется.
Эффективность глюкокортикоидов при АР нельзя вполне обосновать каким-либо из
известных на сегодняшний день свойств этих препаратов. Причем доза гормонов,
эффективная при местном применении, не оказывает какого-либо заметного действия
при приеме через рот. Если у пациентов с АР, получающих местно глюкокортикоиды,
отмечаются также какие-либо аллергические проявления со стороны глаз, это может
потребовать назначения дополнительных препаратов.
Через несколько недель интраназального применения гормонов необходимо осмотреть
слизистую носа на предмет лекарственного или механического раздражения. Отсутствие
каких-либо патологических изменений с большой вероятностью свидтельствует о
том, что пациент хорошо перенесет длительный курс лечения. Во всех случаях необходимо
стремиться к тому, чтобы установить минимальные дозы гормонов, позволяющие контролировать
клинические проявления АР. Доза препарата может быть изменена в соответствии
с меняющейся антигенной нагрузкой. При правильном использовании местной гормональной
терапии выраженный эффект отмечается более, чем у 90% пациентов с АР.
К системному назначению гормонов прибегают у пациентов с повышенным образованием
корок, при полной обструкции носовых ходов и/или выраженных нарушениях сна.
В подобных ситуациях рекомендуется короткий крус глюкокортикостероидов per os,
например, назначение преднизолона в дозе 30 мг/сут в течение 3 дней, затем 20
мг/сут еще на 3 дня и, наконец, в течение 3 последних дней курса преднизолон
назначают в дозе 10 мг/сут.
Однако круглогодичное системное применение гормонов для лечения полиноза не
рекомендуется. Риск развития системных побочных проявлений при инъекциях стероидов
длительного действия - в течение года или даже 6 месяцев из-за их кумулятивных
свойств сопоставим с таковым при сезонном применении гормонов в течение 20-30
лет.
Интраназальные инъекции глюкокортикоидов, приводившие в отдельных случаях к
потере зрения, имеют ограниченное значение в лечении полипов носа, но не используются
при АР.
Ипратропиума бромид, антихолинергический препарат для интраназального введния,
недостаточно эффективен при АР, так как контролирует секрецию воды, которая
не играет решающей роли в патогенезе клинических проявлений заболевания. Однако,
согласно результатам некоторых клинических исследований, комбинирование этого
препарата с Н1-блокаторами и стероидами для местного применения представляется
весьма оправданным.
Многие пациенты используют физиологический раствор в виде аэрозоля, что снижает
образование корок и смягчает слизистую носа.
Потенциально эффективной может быть блокировка активности лейкотриенов, как
это было показано при астме. В одном из исследований, посвященных анализу эффективности
антагониста лейкотриена D4, удалось показать, что этот препарат способствует
уменьшению ринореи, чихания и заложенности носа.
Иммунотерапия была первым эффективным терапевтическим приемом при АР. При этом
использовались инъекции специфических аллергенов, что повышало порог развития
клинических проявлений. В отличие от фармакотерапии этот подход требует тщательной
оценки индивидуальной чувствительности к аллергену. Эффективность иммунотерапии
начинает проявляться лишь спустя месяцы после начала лечения, что многократно
перекрывает аналогичные показатели для любого фармакологического препарата.
Иммунотерапия связана с риском развития жизнеугрожающих системных осложнений,
поэтому применение этого метода возможно только при наличии у врача соответствующего
опыта и должно быть ограничено лишь теми случаями, когда более простые средства
оказываются неэффективными.
Литература:
Rhinitis and Inhalant Allergens JAMA 1997; Vol. 278; No.22
Реферат опубликован: 15/06/2005 (3310 прочтено)