Послеоперационный спаечный процесс у гинекологических больных

Страница: 1/4

Образование внутрибрюшинных и тазовых спаек отмечается в 60-100 % случаев в восстановительном периоде после перенесенных полостных операций. В гинекологии эта проблема является особенно актуальной, т.к. развитие спаечного процесса приводит не только к ухудшению качества жизни больных из-за возникновения болевого синдрома, увеличения риска повторных операций, но и способствует развитию трубно-перитонеального бесплодия у пациенток репродуктивного возраста.

Жалобы на хроническую тазовую боль [1] есть одна из наиболее спорных областей в гинекологической практике. Хотя количество серьезных органических обстоятельств, рассматриваемых в качестве этнологических факторов, остается спорным, нефизиологическая патология может быть обнаружена у многих женщин, кто жалуется на хроническую тазовую боль.

Ранние доклады в медицинской литературе подразумевали, что женщины сообщающие о хронической тазовой боли, имели высокую степень эмоциональных расстройств, таких как: одинаковые женские проблемы, возникающие из конфликтов относительно взрослой сексуальности; психиатрические расстройства, характеризующиеся смешением характерных расстройств с преобладанием шизоидных особенностей; высокая невротизация и недостаточный отдых.

Динсан, Taylor and Benson с соавторами представили взаимосвязь между начальными симптомами тазовой боли и эмоциональным стрессом. Поэтому физическая патология, которая не обнаруживается при тазовом обследовании, может часто наблюдаться во время лапароскопической хирургии; женщины, которые были приняты во внимание, имели нормальные тазовые осмотры и возможно имели некоторые виды органических, патологических особенностей, оцененные во время текущих процедур. Cudnan и соавторы доложили о находках приблизительно у 1200 пациентов во время диагностической лапароскопии по поводу тазовой боли. В этих случаях 60 % женщин с нормальными тазовыми обследованиями до диагностической лапароскопии, имели патологические находки во время диагностической лапароскопии.

С другой стороны вопросы поднимаются в отношении бессимптомных случаев и эффекта взаимодействия между физиологическими находками и болевыми симптомами. Kresch и другие указывали на некоторые возможные патологические состояния у 29 % «бессимптомных» женщин, которые подверглись лапароскопической хирургии по поводу стерилизации труб.

Другие авторы методологически критикуют, что поднимаемые вопросы в отношении заключений предыдущих исследований, доказывающие высокое превалирование психопатологии у пациентов с хронической тазовой болью: выбирают уклон в сторону шаблона у пациентов, которые были психологически обследованы, потому что высоко число отказов от психологической оценки, которая представлена в этих исследованиях; потенциальных уклон в сторону психологической оценки, кому было не отказано в представлении или отсутствии указанной органической болезни; и отсутствие предназначенных контрольных групп для учреждения в популяции базы фактов для таких проблем как регулирование сексуальных трудностей. Во всех исследованиях, которые мы знаем, ограничена имеющаяся в наличии информация о психологическом состоянии этих женщин до начала боли. Несколько более научных исследований докладывали, что женщины, имеющие хроническую тазовую боль и позитивные лапароскопические находки или негативные, проявляли сходный психологический профиль, поднимая вопрос о том, что экспериментальная боль есть продукт эмоциональных и сексуальных трудностей, ассоциированных с хронической тазовой болью

Концепция течения хронической боли подчеркивает комплексность состояния хронической боли. Боль экспериментально возникает как продукт (результат) не только тканевого заболевания. Поведенческие и психологические факторы все чаще признают как важные, способствующие пониманию и лечению синдрома хронической боли. [2] Особенности хронической боли в спине и хронической головной боли более детально изучены. Такие различия, как ограничение активности, оценка тяжести боли, описание боли, организация медицинской помощи и восприятие контроля, продемонстрированы в количестве исследований, предсказывающих функциональную неспособность в ответ на медицинское лечение в значительной степени чаще, чем при указании на органические патологические факторы в этих исследованиях.

Две наиболее общих физических патологий подозревают в органической причине хронической тазовой боли – эндометриоз и спайки.

Степень, при которой эндометриоз и спайки могут считаться причиной хронической тазовой боли, остается спорной. Как цитировалось ранее, Kresch и другие обнаружили эндометриоз или спайки у 29 % «бессимптомных» женщин во время лапароскопической хирургии по поводу стерилизации труб. Rapkin обнаружил лапароскопические доказательства тазовых спаек у 26 % пациенток с хронической болью и у 39 % пациенток с бесплодием; таким образом, только очень небольшой процент пациенток, страдающих бесплодием с тазовыми спайками жаловались на тазовую боль. В клинической практике многие гинекологи наблюдали пациентов с небольшим числом малых эндометриондных имплантантов или со спайками, которые жаловались на боль, тогда как другие пациенты, имеющие серьезные заболевания, могли не описывать болевые симптомы.

Цель этих предварительных исследований – изучить взаимоотношение между обнаруженным эндометриозом, спайками при лапароскопии со стандартной структурной классификацией систем и болевых параметров на выбор стандартных психологических средств. Полученную при этом исследовании информацию, мы будем использовать для руководства в дальнейшем научными исследованиями. Наиболее специфично, если органическое состояние находится в высокой корреляции с поведенческой болью и функциональным состоянием; медицинская хирургия подходит для органического патологического состояния более эффективного лечения. Таким образом, если повреждение не считается основой для органических патологических находок, указывая на подходящие медицинские процедуры, то будущая систематическая оценка психосоциальных факторов кажется явно показанной.

Материал и метод

Субъекты: было выбрано 102 женщины, подготовленные гинекологами для лапароскопической диагностики или лечения на факультете Герцогского Университета. Субъекты были набраны из отделения репродуктивной эндокринологии и гинекологии. Скрининговое анкетирование уделяло внимание: демографическим различиям, супружеской удовлетворенности, гинекологическим причинам, явившимся поводом для лапароскопии, наличию или отсутствию дисменореи, тазовой боли, отличной от боли во время менструации и диспареуния. Показания для лапароскопической хирургии были следующие: изучение причин боли – 64 %, изучение причин бесплодия – 35%, изучение патологических находок во время других исследований или тестов (тазовые исследования, сонограмные) – 19 %, и по поводу стерилизации только 15 %.

Комментарии: Пациенты, участвующие в исследовании, принимали во внимание наличие боли во время менструального кровотечения, боль в тазовой или абдоминальной области в другое время менструального цикла или во время сексуального контакта. Представленное исследование ограничивается небольшим числом пациентов без любых болевых симптомов; однако лапароскопия маловероятно, что будет выполнена, если не будет подозрения на наличие патологии или с целью стерилизации.

Тогда как представленное исследование не представляет поперечный срез взрослого женского населения, оно используется для перспективной оценки особенностей самоописываемой боли до лапороскопической диагностики.

Хотя физические патологические состояния могут создавать изменения чувствительности, то многие женщины их и интерпретируют как боль. На основе лапароскопических находок у большинства женщин, описывающих тазовые болевые симптомы, можно предположить различные типы патологии, среди которых преобладают эндометриоз и спайки. Локализация патологии почти всегда соответствует локализации боли.

Однако вклад этих физических состояний для боли может быть минимальным по сравнению с психосоциальными факторами.

Внутри группы женщин, жалующихся на боль, значительная часть (21%) представлена не доказанными при лапароскопии физическими заболеваниями. Несколько женщин в этой группе, которые подверглись лапароскопической хирургии для ответа на другие вопросы, чем исследование боли, имели различные находки, не связанные с болевыми симптомами. Keex at al. обнаружили, что депрессия значительно предсказывает поведение при боли у пациентов с низкой болью в спине независимо от демографического или медицинского состояния; однако психологические отличия (депрессия, беспокойство, беспомощность) были не обнаружены в качестве независимых предвестников болевого поведения при ревмотоидном артрите. Депрессия не была значительным предвестником и при функциональных повреждениях. В целом, ожидаемые результаты в дальнейших исследованиях описывают влияние психосоциальных факторов на тазовые болевые симптомы, клинические результаты могут быть улучшены проведением одновременно возвращением нормальной анатомии и оказывая внимание эмоциональным и психосоциальным интересам.

Спаечный процесс, как уже доказано, является результатом срыва нормального течения воспалительно - репаративных процессов, о чем могут свидетельствовать факторы местной резистентности (фагоцитарная активность нейтрофилов, интерлейкины 1-β и VI, фактор некроза опухоли и др.). Кроме того, цитокины регулируют функциональную активность фиброблостов, являющихся клетками эдгекторами при построении соединительнотканных спаек. Выделение и исследование фактора некроза опухоли-L и интерлейкина - 1β может оказать существенную помощь в прогнозировании образования и рецидива послеоперационных спаек. [3]

Реферат опубликован: 1/06/2005 (9702 прочтено)