Тромбоэмболии легочной артерии

Страница: 1/2

Лечение тромбоэмболии легочной артерии

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) — это окклюзия главного ствола легочной артерии или ее ветвей различного калибра тромбом, пер­вично образовавшимся в венах большого круга кровообращения либо в правых полостях сердца и принесенным в сосудистое русло легких током крови.

1. Неотложная помощь на догоспитальном этапе

1.1. Обезболивание

Внутривенно струйно в 10-15 мл изотонического раствора натрия хлорида вводятся:

• 1-2 мл 0.005% раствора фентанила (оказывает обезболивающее дейст­вие) с 2 мл 0.25% раствора дропервдола (оказывает нейролептическое действие) — метод нейролептанальгезии; при систолическом артери­альном давлении ниже 100 мм рт. ст. вводится 1 мл дроперидола;

• 1-2 мл 2% раствора промедола или 1 мл 1% раствора морфина или 3 мл 50% раствора анальгина с 1 мл 2% раствора промедола.

Перед введением анальгина необходимо выяснить переносимость его в прошлом.

Обезболивание предупреждает развитие рефлекторного болевого шо­ка. Морфин наряду с обезболивающим эффектом вызывает увеличение глубины и урежение частоты дыхания; таким образом одышка, столь ха­рактерная для ТЭЛА, уменьшается. Дроперидол благоприятно влияет на микроциркуляцию, уменьшает спазм легочных артерий и артериол, успо­каивает больных.

1.2. Введение гепарина внутривенно

Вводится 10,000-15,000 ЕД гепарина в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида.

Гепарин ингибирует факторы свертывания крови (тромбин, факторы IX, X, XI, II), потенцирует действие антитромбина III. Кроме антикоагулянтного действия, гепарин предотвращает вторичный тромбоз легочной артерии дистальнее и проксимальнее эмбола, снимает спазм легочных ар­териол и бронхиол, обусловленный действием тромбоцитарного серотонина, гистамина, уменьшает агрегацию тромбоцитов, предупреждает распро­странение венозного тромботического процесса, являющегося источником ТЭЛА.

Гепарин препятствует также образованию фибрина, что особенно важно, поскольку венозные тромбы в значительной степени состоят из фибриновых нитей и захваченных ими эритроцитов.

1.3. Внутривенное введение эуфиллина

Вводится 10 мп 2.4% раствора эуфиллина в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорида внутривенно, очень медленно (в течение 5 мин). При систолическом АД ниже 100 мм рт. ст. эуфиллин не вводится.

Внутривенное вливание эуфиллина снимает бронхоспазм, уменьшает легочную гипертензию, купирует спазм легочной артерии.

1.4. Купирование коллапса

Внутривенно вводится 400 мл реопалиглюкина со скоростью 20-25 мл в минуту (большая скорость введения обусловлена резко выраженной гипотензией).

Реополиглюкин (реомакродекс) — 10% раствор низкомолекулярного декстрана, снижает адгезивно-агрегационную функцию тромбоцитов, уве­личивает объем циркулирующей крови, повышает артериальное давление. Больным с высоким ЦВД введение реополиглюкина противопоказано.

Внутривенно капельно вводится 2 мл 0.2% раствора норадреналчна в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида с начальной скоростью 40-50 капель в минуту (в дальнейшем скорость уменьшают до 10-20 капель в минуту) или 0.5 мг ангиотензинамида в 250 мл 0.9% раствора натрия хлори­да (скорость введения та же).

Норадреналин и ангиотензинамид повышают АД, вызывая спазм ар­терий, артериол (т.е. повышая периферическое сопротивление). Норадре­налин увеличивает также сердечный выброс.

При сохраняющейся артериальной гипотензии вводится внутривенно 60-90 мг преднчзолона.

Если позволяют условия, то вместо норадреналина лучше вводить внутривенно капельно допамин, так как он увеличивает сердечный выброс при введении со скоростью 5-17 мкг/кг в минуту, не ухудшает церебраль­ную и коронарную перфузию (методику введения см. далее). При сохра­няющемся коллапсе скорость введения повышается.

1.5. Экстренная помощь при развитии опасных для жизни синдромов

При выраженной острой дыхательной недостаточности производится. эндотрахеалъная интубация и ИВЛ любым аппаратом с ручным приводом. При невозможности проведения ИВЛ применяется ингаляционная кисло­родная терапия.

В случае наступления клинической смерти осуществляется непрямой массаж сердца, продолжается ИВЛ; при невозможности проведения ИВЛ производится искусственное дыхание "изо рта в рот”.

При массаже сердца давление, создаваемое в правом желудочке, рас­тягивает эластичную стенку легочной артерии и Часть крови, минуя цен­трально расположенный эмбол, попадает в дистальное сосудистое русло легких, что приводит к частичному восстановлению легочного кровотока.

В то же время непрямой массаж сердца может оказаться неэффектив­ным в связи с возможностью фрагментации крупных тромбов и усилением эмболизации.

При эмболии основного ствола или главных ветвей легочной артерии практически мгновенно наступает клиническая смерть и оказание помощи начинается сразу с приемов реанимации — массажа сердца и дыхания "изо рта в рот". Но в этой ситуации клиническая реанимация оказывается, как правило, неэффективной.

При развитии аритмий проводится антиаритминеская терапия в зави­симости от вида нарушения ритма.

При желудочковой пароксизмальной тахикардии и частых желудочко-вых экстрасистолах вводится внутривенно струйно лидокаин — 80-120 мг (4-6 мл 2% раствора) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида, че­рез 30 мин — еще 40 мг (т.е. 2 мл 2% раствора).

При суправентрикулярной тахикардии, суправентрикулярных экстра­систолах вводится внутривенно 2-4 мл 0.25% раствора шоптина (финоптина) в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида. Изоптин вводится быстро под контролем АД.

При суправентрикулярных тахикардиях, суправентрикулярной или желудочковой экстрасистолии, а также при желудочковой пароксизмаль­ной тахикардии можно применить кордарон — 6 мл 5% раствора в 10-20 мл изотонического раствора натрия хлорид внутривенно медленно.

После купирования болевого синдрома, острой дыхательной недоста­точности, коллапса больной немедленно госпитализируется в отделение интенсивной терапии и реанимации. Транспортировка осуществляется на носилках со слегка поднятым головным концом.

2. Оказание стационарной помощи

В отделении интенсивной терапии и реанимации производится кате­теризация подключичной вены в связи с необходимостью вливать в вену тромболитические и другие средства, а также измерять центральное веноз­ное давление.

В ряде случаев удается наладить внутривенное введение лекарствен­ных средств в кубитальную вену путем обычной ее пункции.

2.1. Тромболитическая терапия

Тромболитическая терапия является основным лечебным мероприя­тием и должна осуществляться немедленно.

Тромболитическая терапия эффективна при применении ее в первые 4-6 ч от начала заболевания и показана прежде всего при массивной тром­боэмболии, т.е. окклюзии крупных ветвей легочной артерии. При назначе­нии тромболитической терапии после 4-6 ч от начала заболевания эффек­тивность ее сомнительна.

Тромболитическая терапия противопоказана в следующих ситуациях:

ранние (до 10 дней) сроки после травмы или операции;

сопутствующие заболевания ,при которых велик риск развития гемор­рагических осложнений (язвенная болезнь в фазе обострения, некор­ригируемая артериальная гипертензия, недавно перенесенный инсульт и Др.);

при использовании стрептокиназы или ее ацилированных комплексов с плазминогеном или стрептодеказы — недавно (до 6 месяцев) пере­несенные стрептококковые инфекции или проведенное лечение пре­паратами, получаемыми из продуктов жизнедеятельности р-гемолитического стрептококка;

активный туберкулезный процесс;

варикозное расширение вен пищевода;

исходная гипокоагуляция;

геморрагические диатезы любой этиологии.

2.1.1. Активаторы плазминогена

Стрептокиназа (стрептаза, целиаза, авелизин, кабикиназа) — непря­мой активатор плазминогена, получен из культуры р-гемолитического стрептококка С. ,

Методика лечения стрептокиназой. В 100-200 мл изотонического рас­твора натрия хлорида растворяется 1,000,000-1,500,000 ЕД стрептокиназы и вводится внутривенно капельно в течение 1-2 ч. Для предупреждения ал­лергических реакций рекомендуется внутривенно ввести 60-120 мг предни-золона предварительно или вместе со стрептокиназой.

Существует вторая методика лечения стрептокеназой, которая счита­ется более рациональной (С. Рич, 1996). Вначале вводят внутривенно 250,000 ME (это обеспечивает нейтрализацию циркулирующих в крови ан­тистрептококковых антител у большинства больных, не перенесших в не­давнем прошлом стрептококковой инфекции). Для профилактики аллерги­ческих осложнений перед введением стрептокиназы вводится преднизолон в дозе 60-90 мг. При отсутствии выраженных аллергических реакций (резкого повышения температуры тела, непроходящего озноба, крапивни­цы, бронхоспазма) введение стрептокиназы продолжается в дозе 100,000 ЕД/ч. Продолжительность введения стрептокиназы зависит от клиниче­ского эффекта и составляет 12-24 ч.


Стрептодеказа — иммобилизованная на водорастворимом декстране стрептокиназа. Препарат обладает продленным действием. Период полу­распада стрептодеказы достигает 80 ч, что позволяет вводить препарат од­нократно в виде болюса. Постепенное высвобождение фермента из ком­плекса с декстраном обеспечивает значительное повышение фибринолитической активности крови в течение 3-14 суток без заметного снижения плазменных концентраций фибриногена и других факторов свертывания системы крови.

Реферат опубликован: 16/06/2005 (3515 прочтено)