Инфекционные эндокардит, кардиомиопатии, миокардиты, перикардиты

Страница: 1/4

Инфекционные эндокардиты - воспалительное заболевание эндокарда с преимущественным поражением клапанов сердца. Различают первичные и вторичные формы инфекционного эндокардита. Первичные формы чаще развиваются при сепсисе различной этиологии (гинекологическом, урологическом, травматическом), вследствие больничной инфекции (при применении сосудистых катетеров). Вторичные формы развиваются на фоне ранее измененных клапанов в результате заболеваний: ревматизма, сифилиса, врожденных пороков сердца, после комиссуротомии или протезирования клапанов.

Этиологические факторы инфекционного эндокардита:

Бактериальные (стафилококки, стрептококки, зеленящий стрептококк, аэробные грамотрицательные палочки, энтерококки, псевдомонады и др.).

Грибковые (Candida albicans, Aspergillus spp.).

Прочие возбудители (риккетсии, спирохеты, простейшие).

Патанотомия и патогенез.

Этиофактор повреждает эндокард преимущественно аортального или митрального клапанов. При вирулентной инфекции сердце поражается на всю анатомическую структуру. Развивается универсальное иммунное поражение эндотелия сосудов с развитием сосудисто-капиллярного эндотелиоза с геморрагическими явлениями (капилляротоксикоз). Поражаются преимущественно мелкие артерии и капилляры (кожи, слизистых и пр.). Однако, нередки поражения более крупных артерий: почечных с развитием гломерулонефрита и коронарных с развитием клиники инфаркта миокарда (появление инфарктоподобных изменений на ЭКГ).

Фазы течения инфекционного эндокардита: инфекционно-токсическая, инфекционно-аллергическая (или иммунно-воспалительная с развитием миокардита, нефрита, гепатита, спленомегалии), дистрофическая. В миокарде обнаруживают токсическую дегенерацию мышечных волокон с множественными некрозами. Миокард поражается в 92 % случаев затяжного септического эндокардита. На клапанах сердца находят характерные изменения - язвенно-бородавчатый процесс, имеющий вид вегетаций (полипозные тромботические наложения).

Формы клинического течения инфекционного эндокардита: 1) острая, 2) подострая, 3) затяжная. Выделяют несколько особых клинических форм течения инфекционного эндокардита: псевдотифозную (описана Буйо), септикопиемическую, атипичную (безлихорадочная с висцеральными проявлениями).

Диагноз инфекционного эндокардита:

Общие и периферические симптомы:

гектическая лихорадка с ознобами и проливными потами;

“землистый” цвет кожи;

петехии на коже, слизистой рта, нёба, на конъюнктиве (симптом Лукина);

геморрагические пятна Джейнуэя (на ладонях и стопах);

узелки Ослера (на пальцах рук и ног);

лимфоаденопатия;

Висцеральные поражения:

сердечно-сосудистая система: порок аортального или митрального клапана, миокардит, сердечно-сосудистая недостаточность и(или) аритмии;

почки: диффузный гломерулонефрит, экстракапиллярный гломерулонефрит;

гепато- и спленомегалия;

синовиты суставов: артральгии, артриты;

Осложнения:

геморрагический синдром: носовые, желудочно-кишечные кровотечения, кровоизлияния в сетчатку (пятна Рота);

тромбоэмболический синдром с развитием инфарктов в различных органах;

ДВС - синдром;

септические аневризмы: аортального клапана, межжелудочковой перегородки, мозга;

диссеминирование инфекции: менингит, остеомиелит, абсцесс селезенки, миокарда, пиелонефрит;

острая почечная недостаточность;

острая сердечно-сосудистая недостаточность;

острая почечно-печеночная недостаточность;

Функциональные исследования сердечно-сосудистой системы:

ЭКГ - признаки неспецифических изменений сегмента ST и зубца T, снижение амплитуды зубцов вследствие дистрофии миокарда, признаки гипертрофии левого или (и) правого отделов сердца;

ЭхоКГ - вегетации на клапанах сердца (если их размеры более 5 мм);

Лабораторные методы исследования:

периферическая кровь: панцитопения или анемия с лейкоцитозом, нейтрофилезом, ускорение СОЭ;

биохимические исследования: увеличение фибриногена, положительный С-реактивный белок, диспротеинемия, увеличение протромбинового индекса, билирубина, остаточного азота, мочевины и др.;

характерна бактериурия (для посева производят забор крови из 3-х вен с интервалом в 15 минут по 10 мл), после 2-х недельной антимикробной терапии посев крови может быть отрицательный;

анализ мочи: протеинурия, гематурия, бактериурия;

Достоверный диагноз инфекционного эндокардита.

Лихорадка.

Шум в сердце.

Эмболии.

Бактериемия.

Вегетации на клапанах по данным ЭхоКГ.

Предположительный диагноз инфекционного эндокардита.

Лихорадка неясного генеза.

Шум в сердце или эмболии.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита.

Дифференциальный диагноз инфекционного эндокардита проводится:

С приобретенными пороками сердца (при ревматизме, системной красной волчанке, ревматоидном полиартрите, сифилитическом мезоаортите, миксоме левого предсердия или желудочка).

С врожденными пороками сердца.

С кардиомиопатиями.

С миокардитами.

С гломерулонефритом, спленомегалиями, геморрагическим васкулитом.

С сепсисом.

С онкозаболеваниями.

Лечение инфекционного эндокардита.

Лечение инфекционного эндокардита обязательно стационарное. Постельный режим до улучшения состояния, диета - стол № 5,7,10 по Певзнеру (в зависимости от поражения висцеральных органов).

Основной вид лечения - антибактериальная терапия, которая начинается после забора крови для бакпосева. Предпочтительно применение бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия .

Эмпирическое лечение антибиотиками инфекционного эндокардита

(до результатов посева):

ампицилин 2 г, в/в каждые 4 часа (максимальная доза 200 мг/кг/сут);

ванкомицин 15 мг/кг, в/в каждые 12 часов;

цефазолин 2 г, в/в каждые 6-8 часов;

тобрамицин 1,7 мг/кг, в/в каждые 8 часов;

рифампицин 300 мг внутрь каждые 8 часов;

Рекомендуемые сочетания антибиотиков при эмпирическом

лечении инфекционного эндокардита:

ампицилин+гентамицин (при признаках интоксикации);

ванкомицин+ гентамицин+пиперациллин (у инъекционных наркоманов, больных на гемодиализе, с постоянным венозным катетером);

Этиологическое лечение инфекционного эндокардита:

применяются ванкомицин+ гентамицин в течение 2-х недель, затем ванкомицин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, устойчивого к b-лактамным антибиотикам);

применяются гентамицин+нафциллин в течение 2-х недель, затем нафциллин - 4 недели при обнаружении золотистого стафилококка, чувствительного к b-лактамным антибиотикам;

применяются тобрамицин+ пиперациллин в течение 6 недель при обнаружении аэробных грамотрицательных палочек;

применяется амфотерицин В (1 г) ± фторцитозин при выявлении грибковой этиологии;

Симптоматическое лечение:

коррекция гемодинамики, кислотно-щелочного равновесия, электролитных нарушений, дезинтоксикационная терапия;

лечение осложнений: сердечной, почечной недостаточности, нарушений ритма (при полной АВБ - временная ЭКС), эмболий (инфарктов);

применение иммунопротекторов (рибомунил, противостафилококковый гамма-глобулин и др.);

санация очагов инфекции;

оперативное лечение пороков (протезирование клапанов) и нагноительных осложнений инфекционного эндокардита;

показаниями к оперативному лечению являются: неэффективность терапии, рецидивирующие эмболии сосудов, инфекционный эндокардит протезированного клапана, рецидив инфекционного эндокардита.

Профилактика инфекционного эндокардита

Профилактика инфекционного эндокардита проводится в группе высокого риска:

протезированные клапаны;

инфекционный эндокардит в анамнезе;

врожденные пороки сердца: незаращение артериального протока, дефект межжелудочковой перегрордки, тетрада Фалло, коарктация аорты;

аортальные или митральные пороки;

синдром Марфана;

артерио-венозные фистулы;

Диспансерное наблюдение больных с инфекционным эндокардитом проводят кардиолог и хирург. Частота обследований зависит от тяжести течения инфекционного эндокардита. Профилактически применяются антибиотики (ампициллин, амоксициллин или диклосациллин) при различных оперативных вмешательствах: экстракция зуба, тонзиллэктомия, бронхоскопия, эндоскопия с биопсией, гинекологического и урологического инструментального обследования, до и после опративных вмешательств.

Кардиомиопатии.

Термин кардиомиопатия применяют к заболеванию сердца с неустановленной этиологией по рекомендации ВОЗ. В группу кардиомиопатии объединены заболевания сердца с основными клиническими проявлениями: кардиомегалией, прогрессирующей сердечной недостаточностью, нарушениями ритма, тромбо-эмболическими осложнениями. Описаны наследственные и спорадические формы кардиомиопатий.

Классификация кардиомиопатий.

(Goodvin с соавт., 1976)

Дилятационная (застойная).

Гипертрофическая (обструктивная и необструктивная).

Рестриктивная.

Классификация кардиомиопатий.

(А.М. Вихерт, 1982)

Гипертрофическая (семейная и несемейная формы).

Застойная (идиопатическая, семейная, послеродовая, тропическая).

Алкогольная.

Кобальтовая (пивная).

Лекарственная.

При атаксии Фридрейха и при других наследственных мышечных заболеваниях.

При эндокринных нарушениях.

При амилоидозе.

Реферат опубликован: 11/04/2005 (8294 прочтено)