Педиатрия (поражение мочевыделительной системы)

Страница: 1/2

ИСТОРИЯ БОЛЕЗHИ

x

Возраст: 4 года 8 месяцев

Заключение: поражение мочевыделительной

системы

Синдромы: лейкоцитурия, гематурия,

протеинурия

Куратор: Студент 8 группы III курса

Башлачев А.А.

Иваново 1997г.

I. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ.

Ф.И.О. ребенка: x.

Пол: мужской.

Национальность: русский.

Дата и место рождения: 16 июня 1992 года; г. Иваново.

Домашний адрес: г. Иваново,

Детское дошкольное учреждение: детский комбинат N 187.

Поступление в ДДУ: 17 октября 1996 г.

Родители:

мать - x, 23 года, не работает.

отец - x, 27 лет, АОЗТ "Красная Талка",

электротехник.

Наблюдается детской поликлиникой N 9.

Дата курации: 13 марта 1997 г.

II. ANAMNESIS VITAE.

Генеалогический анамнез:

Наследственность не отягощена; родители жалоб не имеют, за кон-

сультацией не обращаются. Туберкулез, СПИД, вен.заболевания,

алкоголизм, наркоманию, токсикоманию отрицают.

Биологический анамнез:

Ребенок от первой беременности, родился в срок. Всего беремен-

ностей - одна. Течение беременности патологическое (токсикоз,

дважды - ОРВИ). Роды физиологические, продолжительность - 6 ч;

первичная слабость родовой деятельности. Состояние ребенка пос-

ле рождения удовлетворительное. Масса 3450 г, длина тела 52 см,

окружность головы 34 см, груди - 34 см. Закричал сразу, громко.

К груди приложен на 3-й день, сосал слабо. При рождении врож-

денных пороков и уродств не выявлено. Остаток пуповины отпал на

первой неделе, физиологической желтухи не было. БЦЖ проведена

на 4 день жизни. На 10 день ребенок выписан домой. В период но-

ворожденности не болел.

Социальный анамнез:

Брак родителей зарегистрирован; брак первый. Беременность пла-

нируемая, ребенок желанный. Психический микроклимат в семье

благоприятный. Условия для воспитания и развития ребенка хоро-

шие. Ребенка воспитывают родители. Режим ребенка соответствует

возрасту. Прогулки ежедневные. Материально-бытовые условия хо-

рошие (отдельная благоустроенная квартира).

Вскармливание ребенка на первом году жизни:

Грудное - до 1 мес., смешанное - до 3 мес., искусственное - с 3

мес.(смесь "Бона", кефир). Первый прикорм введен в 4 мес. в ви-

де овощного пюре, второй - каша (5 мес.), третий - кефир с тво-

рогом (6 мес.). Режим кормления соблюдался.

Развитие ребенка на первом году жизни:

Статика и моторика: держит голову с 2 мес., сидит с 6 мес.,

стоит с 7 мес., ходит с 1 года. Зубы прорезались в 8 мес., к

году - 8 зубов. Речь: гулит с 2 мес., говорит слова с 1 года.

Развитие после первого года жизни:

Ребенок активно двигается, движения координированные; обладает

навыками личной гигиены, самостоятельно одевается, обувается. В

разговоре употребляет сложные предложения, словарный запас об-

ширный; ребенок отвечает на заданные вопросы; активно общается

со сверстниками, со взрослыми неразговорчив. Период адаптации в

ДДУ прошел легко. Нервно-психическое развитие соответствует

возрасту, группа развития I. Режим и рацион питания соблюдает-

ся.

Перенесенные заболевания:

1992 год - синдром гипервозбудимости; инфекция мочевыводящих

путей.

1993 год - острый бронхит.

1994 год - ОРЗ, ОРВИ, отит.

1995 год - ОРЗ, ОРВИ, ринофарингит, острая пневмония, тубоотит,

интерстициальный нефрит, сотрясение головного мозга.

1996 год - ОРЗ, ОРВИ, функциональное нарушение кишечника.

Профилактические прививки проведены в срок и по возрасту. На

прививку кори - реакция средней тяжести, на остальные реакций

не было. Реакция Манту отрицательная.

Аллергии нет.

В контакте с инфекционными больными в течение последних 3-х не-

дель не состоял.

III. ANAMNESIS MORBI.

В сентябре 1995 года после перенесенной острой пневмонии в моче

были обнаружены лейкоциты. В ходе дальнейших исследований в 1

ДКБ были выявлены протеинурия, гематурия. Был поставлен диаг-

ноз: интерстициальный нефрит. После проведенного лечения в те-

чение года со слов матери состояние ребенка не изменялось. Обс-

ледовался регулярно.На момент курации жалоб не предъявляет.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПО АНАМНЕЗУ.

Из анамнеза можно предположить хроническое поражение мочевыво-

дящей системы. Заболевание явилось осложнением острой пневмо-

нии.

IV. СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ.

1.

Общее состояние ребенка удовлетворительное. Положение активное.

Сознание ясное. Реакция на осмотр адекватная. В контакт вступа-

ет с трудом. Лицо спокойное. Стигмы дисэмбриогенеза: врожденный

вывих правого бедра.

Кожные покровы розовой окраски, чистые, умеренно влажные и

эластичные. Кожа теплая. Гиперестезии нет. Дермографизм крас-

ный, скрытый период - 20 с., явный - более 10 мин., локализо-

ванный, не возвышается над уровнем кожи. Патологические элемен-

ты отсутствуют. Симптомы "щипка", "жгута", "молоточковый" отри-

цательные.

Видимые слизистые бледно-розового цвета, чистые, влажные.

Рост волос правильный (без избытка и облысений), в соответствии

с возрастом и полом. Волосы мягкие, эластичные.

Ногтевые пластинки не изменены.

Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно, распределена рав-

номерно. Толщина кожной складки на передней поверхности живота

- 1 см, на груди - 0,5 см, под лопаткой - 1 см, на внутренней

поверхности плеча - 1 см, бедра - 1см. Консистенция упругая.

Тургор мягких тканей сохранен. Пастозности и отеков нет.

Видимого увеличения затылочных, заушных, подчелюстных, подборо-

дочных, задних и передних шейных, над- и подключичных, тора-

кальных, подмышечных, локтевых и паховых лимфатических узлов

нет. Передние шейные и паховые узлы при пальпации безболезнен-

ные, эластичные, подвижные, размеры - до 1 см. Остальные группы

узлов не пальпируются.

Развитие мышц туловища и конечностей среднее, соответствует

возрасту. Одноименные группы мышц развиты симметрично. Атрофии

и гипертрофии мышц нет. Тонус сгибателей и разгибателей конеч-

ностей сохранен. Парезов и параличей нет. Патологические симп-

томы ("складного ножа", "дряблых плеч") отрицательные. Мышечная

сила достаточная, болезненность при пальпации отсутствует.

Костный скелет пропорциональный, симметрично развитый, телосло-

жение правильное. Окружность головы - 52 см. Преобладает мозго-

вой череп. Прикус сформирован правильно. Глазные щели и ушные

раковины симметричные. Форма и размеры носа не изменены. Груд-

ная клетка цилиндрическая, без деформаций, окружность 53 см.

Эпигастальный угол прямой. Физиологические изгибы позвоночника

выражены умеренно, патологических нет. Подвижность позвоночника

достаточная, искривлений нет. Положение ребер косое, межребер-

ные промежутки широкие, одинаковые. Положение лопаток и ключиц

симметричное, внутренние треугольники талии одинаковые. Верхние

конечности симметричные, пропорционально развитые, дистальные

фаланги свободно свисающих конечностей слегка согнуты, деформа-

ций нет. Нижние конечности "Х"-образной формы, пропорционально

развитые, деформаций и плоскостопия нет. Болезненность при

пальпации грудины, трубчатых костей, позвоночника отсутствует.

Конфигурация суставов не изменена, одноименные суставы одинако-

вого размера. Припухлостей, отеков нет. Объем активных и пас-

сивных движений в суставах сохранен. Болезненности при пальпа-

ции нет. Походка ровная.

2.Система органов дыхания.

Носовые ходы чистые, дыхание через нос свободное. Крылья носа в

дыхании не участвуют. Голос звонкий. Кашля нет. Частота дыха-

тельных движений - 26/мин. Частота пульса - 96/мин. Соотношение

Д:PS - 1:4. Тип дыхания брюшной, дыхание ритмичное, умеренной

глубины. Вспомогательная мускулатура в дыхании не участвует.

При пальпации грудная клетка эластичная, безболезненная; голо-

совое дрожание слабое, в симметричные участки проводится одина-

ково. При сравнительной перкуссии над симметричными участками

легких выслушивается ясный легочный звук.

Данные топографической перкуссии легких:

г============================T=================T=================¬

¦ Линии ¦ Правое легкое ¦ Левое легкое ¦

¦----------------------------+-----------------+-----------------¦

¦ Нижняя граница легких: ¦ ¦ ¦

¦ Окологрудинная линия ¦ V ребро ¦ -------- ¦

¦ Среднеключичная линия ¦ VI ребро ¦ -------- ¦

¦ Передняя подмышечная линия ¦ VII ребро ¦ VII ребро ¦

¦ Средняя подмышечная линия ¦ VIII ребро ¦ VIII ребро ¦

¦ Задняя подмышечная линия ¦ IX ребро ¦ IX ребро ¦

¦ Лопаточная линия ¦ X ребро ¦ X ребро ¦

¦ Околопозвоночная линия ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦ ост.отр.Th4XI0 ¦

L============================¦=================¦=================-

Экскурсия края легкого справа и слева по средней подмышечной

линии - 6 см. Симптомы патологического увеличения внутригрудных

лимфоузлов (чаши, Аркавина, Кораньи-Медовикова, Маслова) отри-

Реферат опубликован: 15/04/2005 (3230 прочтено)