Клиника, диагностика и тактика терапии неотложных состояний

Страница: 1/3

Клиника, тактика и терапия неотложных состояний бронхиальной астмы у детей и взрослых. Небулайзерная терапия.

Базисная терапия БА.

Определение неотложных состояний при БА у детей.

Бронхиальная астма у детей – одно из наиболее часто встречающихся хрон. заболеваний у детей. БА у детей – заболевание, развивающееся на основе хронического аллергического воспаления бронхов, их гиперактивности и характеризующаяся периодически возникающими приступами затрудненного дыхания или удушья в результате распространенной бронхиальной обструкции.

Обострение заболевания может протекать в виде острого приступа или затяжного состояния бронхиальной обструкции. Приступ БА – остро развившееся и/или прогрессивно ухудшающееся экспираторное удушье, затрудненное и/или свистящее дыхание, спастический кашель или сочетание этих симптомов, при резком снижении показателя пиковой скорости выдоха.

Обострение в виде затяжного состояния бронхиальной обструкции характеризуется длительным (дни, недели, месяцы) затруднением дыхания, с клинически выраженным синдромом бронхиальной обструкции, на фоне которого могут повторяться острые приступы БА различной тяжести.

Обострения БА являются ведущей причиной вызовов неотложной помощи и госпитализации детей.

Показания для госпитализации детей с обострением БА.

тяжелый приступ

неэффективность бронхолитической терапии в течение 1-2 часов после начала лечения

длительный (более 1-2 нед.) период обострения астмы

невозможность оказания помощи в домашних условиях

неблагоприятные бытовые условия

территориальная отдаленность от ЛПУ

наличие критериев неблагоприятного исхода приступа (тяжелое течение заболевания с частыми рецидивами, стероидзависимая астма, повторные астматические статусы в анамнезе особенно в течение последнего года, более 2 обращений в последние сутки или более 3 в последние 48 часов, подростковый возраст больного с паникой и страхом смерти во время приступа, сочетание БА с эпилепсией и сахарным диабетом, несоблюдение врачебных рекомендаций и назначений родителями и пациентами).

Критерии тяжести приступа БА.

Острые приступы БА классифицируются как легкие, средней тяжести и тяжелые на основе клинических симптомов, и ряда функциональных параметров. Тяжесть бронхиальной астмы и тяжесть приступов – разные понятия. Так при легкой астме встречаются легкие приступы и приступы средней тяжести, при среднетяжелой и тяжелой – легкие, средней тяжести и тяжелые. При наличии хотя бы одного критерия более тяжелой степени, приступ расценивается как более тяжелый.

Общие принципы терапии приступа БА и ведения больного после ликвидации острого состояния.

Алгоритм терапии приступа БА независимо от его тяжести имеет несколько общих принципов.

при первичном осмотре ребенка оценивается тяжесть приступа, проводится пикфлуометрия, по возможности пульсоксиметрия, исследуются газы крови

удаление причинно-значимых аллергенов или триггерных факторов

уточнение ранее проводимого лечения:

кол-во доз бронхоспазмолитического препарата, путь введения

время, прошедшее с момента последнего приема бронхолитика

применялись ли кортикостероиды и в каких дозах

оказание неотложной помощи в зависимости от тяжести приступа. В процессе терапии и наблюдения тяжесть может быть пересмотрена.

Наблюдение в динамике за клиническими симптомами, мониторирование ПСВ, получение сравнительных данных пульсоксиметрии, газов крови

Обучение больного ребенка и/или родителей пользованию небулайзером и дозирующим аэрозольным ингалятором.

Алгоритм терапии легкого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь»

В случае, если по критериям приступ у ребенка с бронхиальной астмой расценивается как легкий, используется один из вариантов ингаляционной терапии.

Ингаляция одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

дозирующий аэрозоль бета-2-агониста (сальбутамол, беротек)

дозирующий аэрозоль ипратропиума бромида (атровент)

дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида) (беродуал)

Вдыхается 1-2 дозы препарата. У детей, особенно раннего возраста, оптимальным для проведения ингаляции является использование спейсера, аэрочамбера. Возможно использование приспособления типа пластикового стаканчика с отверстием в дне для ингалятора.

Или

ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )

Оценить эффект терапии через 20 минут

Эффект хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Наблюдение в течение часа. Терапия после ликвидации острого приступа

Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа

Эффект неудовлетворительный

Переоценить степень тяжести см. алгоритм терапии среднетяжелого приступа

Терапия после ликвидации острого легкого приступа

оценить состояние ребенка через сутки и через три дня после приступа

провести мониторирование ПСВ с помощью пикфлуометра

продолжить бронхоспазмолитическую терапию:

бета2-агонисты каждые 4-6 часов в течение 24-48 часов в ингаляциях

или

метилксантины (короткого (эуфиллин) или длительного (теопек, теотард, слобид) действия) per os

Если ребенок получает базисную терапию (недокромил натрия, кромогликат натрия, ингаляционные кортикостероиды), продолжить прием препаратов.

Консультация специалиста и решение вопроса о назначении или коррекции базисной противовоспалительной терапии.

Алгоритм терапии среднетяжелого приступа БА на этапе «амбулаторная-скорая помощь-стационар»

В случае если по критериям приступ у ребенка с БА расценивается как средне тяжелый, используется один из следующих вариантов терапии:

Ингаляция 1- 2 доз одного из бронхоспазмолитических препаратов с помощью дозирующего аэрозольного ингалятора

дозирующий аэрозоль бета-2-агониста

дозирующий аэрозоль комбинированного бронхоспазмолитика (бета-2-агониста и ипратропиума бромида)

или

ингаляция через небулайзер бета-2-агониста, эффект может быть усилен добавлением ипратропиума бромида, или комбинированного препарата бета2-агониста и ипратропиума бромида.( )

или

При отсутствии дозирующего аэрозольного ингалятора или небулайзера возможно введение эуфиллина в/в струйно медленно в течение 10-15 мин. на изотоническом растворе хлористого натрия.( в/м не применяется)

Оценить эффект терапии через 20 минут

Эффект хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Наблюдение в течение часа

Состояние не стабильное, симптомы в прежней степени или нарастают ПСВ менее 80%

Повторить ингаляцию бронхоспазмолитика из дозирующего ингалятора или через небулайзер каждые 20 мин. в течение часа

Оценить эффект

хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Симптомы в прежней степени или нарастают

Добавить системные глюкокортикостероиды парентерально или внутрь в дозе 1-2 мг/кг

Повторить бронхоспазмолитик через небулайзер

Оценить эффект

хороший

Неудовлетворительный

Состояние стабильное ПСВ=или более 80%

Терапия после ликвидации острого приступа

Симптомы в прежней степени или нарастают

Отсутствует рост ПСВ

Госпитализация в стационар

Переоценить степень тяжести

Реферат опубликован: 18/04/2005 (4362 прочтено)