Страница: 2/5
Возбудитель первично локализуется на слизистой оболочке носоглотки, причем его размножение не сопровождается видимым нарушением здоровья. Инфекционный процесс протекает по типу "здорового" носительства, однако при осмотре носоглотки у носителей, а также исследовании биоптатов слизистой оболочки выявляется картина острого фарингита. Носительство длится 2-3 недели и может сопровождаться ростом титра противоменингококковых антител.
В других случаях паразитирование менингококка в носоглотке сопровождается легкими катаральными явлениями, незначительной интоксикацией, а в части случаев - воспалительной реакцией крови, что позволяет рассматривать эту форму инфекции как МНФ. В относительно редких случаях МНФ сопровождается преходящей бактериемией и выраженной интоксикацией. Эти случаи рассматриваются как переходные между локализованными (носительство, МНФ) и генерализованными формами болезни.
При ГФМИ происходит прорыв возбудителя через местные защитные барьеры - развивается бактериемия, сопровождающаяся выраженной интоксикацией, связанной с действием специфического ЛПС, и в большинстве случаев формированием очагов гнойного воспаления (менингит, артрит, иридоциклит и др.). Механизм генерализации инфекционного процесса изучен недостаточно. Несомненна роль эпидемиологического фактора: частота генерализованных форм в коллективах при большой скученности и длительном контакте значительно выше, что, вероятно, обусловлено высокой инфицирующей дозой. Имеет значение возрастной фактор. В детских коллективах удельный вес генерализованных форм в несколько раз больше, чем во взрослых. Существенное значение имеют факторы, нарушающие естественную резистентность организма (предшествующий грипп, чрезмерная инсоляция, перемещение в другую климатическую зону). Например, в Центральном регионе среди военнослужащих выходцы из Средней Азии и Кавказа заболевают чаще, чем жители средней полосы. Важное значение придается иммуногенетическим особенностям организма, в частности системе комплемента, фагоцитарной активности нейтрофильных гранулоцитов (нейтрофилов), состоянию барьерных функций слизистой оболочки.
Попадая в кровяное русло, менингококк подвергается фагоцитозу, однако при массивной бактериемии и высоких концентрациях ЛПС возможно угнетение фагоцитарной активности, ферментных систем нейтрофилов, осуществляющих внутриклеточное переваривание возбудителя. Фагоцитоз вследствие этого может носить незавершенный характер. Предполагается и возможность внутриклеточного размножения менингококка, т.е. нейтрофилы могут транспортировать возбудителя через гистиогематические барьеры, что и приводит к инфицированию субарахноидального пространства, полости суставов и т.д. Угнетение бактерицидной активности крови способствует внеклеточному размножению возбудителя.
Характерная для генерализованных форм болезни интоксикация обусловлена ЛПС, который прежде всего фиксируется мембранами клеток крови, особенно тромбоцитов, и сосудистого эндотелия. Действие ЛПС зависит от его концентрации. Низкие концентрации токсина стимулируют метаболические процессы, что приводит к повышению основного обмена, температуры тела, стимуляции симпатико-адреналовой системы, фагоцитоза, антителообразования, усиленной выработке ряда биологически активных веществ, мобилизации системы гемостаза, т.е. включаются основные неспецифические и специфические защитные механизмы. При высоких концентрациях ЛПС подавляет функциональную активность клеток. Клинически при этом наблюдается тяжелое течение болезни, осложненное ИТШ. В патогенезе шока играют роль несколько основных патогенетических механизмов, связанных с повреждающим клеточные мембраны действием ЛПС: нарушение тканевого дыхания и развитие клеточной гипоксии, расстройства микроциркуляции, внутрисосудистое свертывание крови, приводящие к нарушению функции жизненно важных органов (почки, сердце, легкие, головной мозг). Эти процессы в дальнейшем приводят к нарушению центральной гемодинамики, шунтированному кровообращению в малом круге, что в свою очередь усиливает тканевую аноксию и органные поражения, т.е. замыкает порочный круг. Важную роль в развитии и исходе шока играют нарушение межклеточных взаимодействий и дезорганизация регуляторных механизмов. Особая тяжесть течения и неблагоприятный прогноз ИТШ обусловлены тем, что механизмы, приводящие к развитию полиорганной недостаточности, начинают действовать на ранних этапах шока, до нарушения макрогемодинамики.
Как отмечалось, менингококк, проникая в субарахноидальное пространство, вызывает развитие гнойного менингита, причем воспалительный процесс периваскулярно распространяется на вещество мозга, сосудистое сплетение желудочков мозга, влагалища черепных нервов, проходящие через костные каналы основания черепа, полость внутреннего уха. В воспалительный процесс также вовлекаются оболочки спинного мозга. Вследствие гиперпродукции цереброспинальной жидкости возникают внутричерепная гипертензия, нарушение ликвородинамики. Тяжесть течения и исход менингита зависят от степени выраженности отека-набухания мозга (OHM), а также вовлечения в воспалительный процесс вещества мозга и желудочковой системы головного мозга. Развитие OHM при ГФМИ обусловлено прежде всего токсическим поражением стенки сосудов микроциркуляторного русла головного мозга, приводящего к повышению проницаемости ГЭБ и степени гидратации мозга (отек), а также гипоксией мозга, вызывающей повышение гидрофильности нейроцитов и глиальных клеток, нарушение функционирования ионного насоса и поступление в клетку натрия и воды (набухание). В результате сочетанного действия этих механизмов масса мозга увеличивается, наиболее подвижная часть мозга – мозжечок - опускается и его миндалины ущемляют в большом затылочном отверстии ствол мозга, что сопровождается нарушением жизненно важных функций.
Бактериемия при ГФМИ обычно бывает непродолжительной, однако воспалительный процесс в оболочках и веществе мозга без применения этиотропных средств прогрессирует и примерно в 50% случаев приводит к смерти в результате развития энцефалита, вентрикулита и внутренней водянки головного мозга. В остальных случаях процесс завершается неполным выздоровлением с остаточными явлениями в виде гидроцефалии, эпилептического синдрома, снижения интеллекта, потери слуха и т.д. При своевременно начатом лечении процесс полностью обратим.
Существенную роль в патогенезе ГФМИ играет развитие гиперчувствительности замедленного типа с накоплением в крови циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), IgE, проявляющейся клинической картиной миокардита, полиартрита, иногда перикардита.
Инкубационный период длится от 1 до 10 сут, чаще 2-4 сут. Различают локализованную форму болезни - МНФ, генерализованные: менингококкемию (МКК), менингит (МТ), менингоэнцефалит и сочетанную (смешанную). Возможны редкие формы: хроническая менингококцемия, протекающая часто с эндокардитом, менингококковая пневмония, артрит, иридоциклит.
МНФ - наиболее распространенная форма менингококковой инфекции. Может предшествовать генерализованным формам болезни, т.е. представлять собой фазу развития инфекционного процесса. Наиболее частыми жалобами больных являются заложенность носа, боль в горле, кашель, головная боль, лихорадка. В редких тяжелых случаях наблюдаются озноб, боль в мышцах, головокружение, рвота. У детей до 3 лет часто отмечается ринорея. При осмотре выявляется гиперемия глотки, со 2-3-го дня - гиперплазия лимфоидных фолликулов, у части больных - наложения слизи, т.е. картина острого фолликулярного фарингита. Воспалительные изменения более выражены в носоглотке и распространяются на слизистую оболочку хоан и носовых раковин, что и обусловливает затруднение носового дыхания. У детей до 3 лет катаральные изменения распространяются на миндалины, небные дужки, слизистую оболочку мягкого неба, а гиперплазия фолликулов менее выражена. Обращают на себя внимание бледность кожного покрова, тахикардия. В более тяжелых случаях возможны наличие менингеального синдрома, воспалительные изменения в крови. Течение болезни доброкачественное. Лихорадка длится 1-3 дня, гиперемия и отечность слизистой оболочки сохраняются до недели, гиперплазия фолликулов - до 2 нед. У выявленных в очаге инфекции "здоровых" носителей при осмотре в большинстве случаев при отсутствии жалоб наблюдается картина фолликулярного фарингита. Генерализация инфекции отмечается не более чем у 2-5% больных назофарингитом. В то же время у 30-60% больных генерализованными формами болезни выявляется предшествующий назофарингит.
Менингококкемия начинается остро среди полного здоровья или на фоне МНФ. Первыми симптомами являются озноб, боль в мышцах и суставах, головная боль, иногда рвота, боль в животе, жидкий стул. Температура тела достигает в течение нескольких часов 39-40°С и более. Появляются бледность кожи, тахикардия. Наиболее важный в диагностическом и прогностическом плане симптом МКК — сыпь, которая появляется через 4-36 ч от начала болезни. Характерна геморрагическая сыпь, локализующаяся преимущественно в дистальных отделах конечностей, на боковых поверхностях бедер, ягодицах и туловище. В тяжелых случаях сыпь распространяется на лицо и переднюю поверхность туловища, шею и даже бывает там более обильной. Элементы сыпи различных размеров - от петехий до крупных элементов неправильной формы протяженностью до нескольких сантиметров. Крупные элементы плотноваты на ощупь и в первые 2 дня несколько возвышаются над поверхностью кожи, поскольку представляют собой участки геморрагического воспаления кожи. Через 1—2 дня они подвергаются некрозу и приобретают багрово-синюшную окраску. Количество элементов сыпи в течение 1—2 дней может увеличиваться, они укрупняются. Следует отметить, что в первые часы сыпь может иметь розеолезный или папулезный характер и напоминать уртикарную. Обычно папулы и розеолы в течение нескольких часов исчезают или превращаются в геморрагии. Мелкие элементы геморрагической сыпи пигментируются и через 2-4 дня исчезают. Крупные геморрагические некрозы покрываются коркой, под которой может накапливаться гнойный экссудат. После отпадения корок обнажается язвенная поверхность. Рубцевание язв происходит в течение 2-3 нед, а иногда и дольше. Чем раньше появляется сыпь, чем обильнее и крупнее ее элементы, чем больше некрозов, тем тяжелее протекает болезнь.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (12733 прочтено)