Страница: 2/9
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ЧЕРЕПНО-МОЗГОВОЙ ТРАВМЫ
Клиническая симптоматика закрытой черепно-мозговой травмы достаточно сложна. Она складывается из нескольких групп симптомов:
- расстройство сознания,
- симптомы поражения черепных нервов,
- признаки очаговых поражений мозга,
- стволовые симптомы,
- оболочечные симптомы.
Характерной особенностью клинического течения травмы головного, мозга в детском возрасте нередко является отсутствие выраженных неврологических симптомов в момент осмотра уже спустя несколько часов после легкой травмы мозга. В клиническом проявлении черепно-мозговая травма у детей имеет ряд существенных отличий от таких у взрослых. Они обусловлены, прежде всего, анатомо-физиологическими особенностями детского возраста, такими как:
- незавершенность процесса окостенения черепа,
- незрелость мозговой ткани,
- лабильность сосудистой системы.
Все перечисленные факты влияют на клиническую картину травмы у детей, что проявляется в следующем:
- относительная ценность анамнестических сведений,
- очень редка потеря сознания в момент травмы у детей младшего возраста, а у старшего бывает в 57%,
- неотчетливость и поэтому субъективизм в интерпретации неврологической картины, - быстротечность неврологической симптоматики,
- преобладание общемозговых симптомов над очаговыми,
- отсутствие менингиальных симптомов у детей младшего возраста при субарахноидальных кровоизлияниях,
- относительная редкость внутричерепных гематом,
- чаще, чем у взрослых бывает отек головного мозга,
- хороший регресс неврологических симптомов.
По предложению М.М.Сумеркиной целесообразно деление детей на три возрастные группы, в каждой из которых симптоматика и течение травмы более или менее сходны. Первая - от 0 до 3-х лет, вторая - 4-6 лет, в третьей дети школьного возраста.
Нарушение сознания. При легкой черепно-мозговой травме (сотрясение головного мозга или его ушиб легкой степени) потеря сознания у детей младшей группы и дошкольного возраста бывает редко, а у старших - в 57% случаев. В основе нарушения сознания при травме мозга лежит повреждение функционального взаимоотношения между сетевидным образованием ствола и полушариями головного мозга. Пусковым механизмом служит первичная травма ствола (совсем не обязательно морфологическая) и повреждение полушарий. В настоящее время принята следующая градация нарушений сознания.
1. Ясное сознание. Ребенок полностью ориентирован, адекватен и активен.
2. Умеренное оглушение. В сознании, частично ориентирован, на вопросы отвечает достаточно правильно, но неохотно, односложно, сонлив.
3. Выраженное оглушение. В сознании, но глаза закрыты, дезориентирован, отвечает только на простые вопросы, односложно и не сразу, лишь после повторных просьб. Выполняет простые команды, сонлив.
4. Сопор. Без сознания, глаза закрыты. Реагирует лишь на боль и оклик открыванием глаз, но контакта с больным установить не удается. Хорошо локализует боль:
отдергивает конечность при инъекции, защищается. Доминируют сгибательные движения в конечностях.
5. Умеренная кома. Без сознания. Непробуждаемость. На боль дает только общую реакцию (вздрагивает, беспокойство), но не локализует боль, не защищается. Витальные функции устойчивы, с хорошими параметрами.
6. Глубокая кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Мышечная гипотония. Доминируют разгибательные движения.
7. Запредельная кома. Без сознания. Непробуждаемость. Не реагирует на боль. Порою спонтанные разгибательные движения. Мышечная гипотония и арефлексия. Витальные функции грубо нарушены: нет самостоятельного дыхания, пульс 120 в минуту, артериальное давление 70 мм рт.ст. и ниже.
Расстройство памяти бывает у пострадавших со средней и тяжелой степенью тяжести ушибов мозга, у детей с длительной потерей сознания. Точкой отсчета служит настоящий момент. Так, если ребенок не помнит событий бывших до травмы - это ретроградная амнезия, после травмы - антероградная. Сроки амнезии со временем могут сокращаться - в памяти восстанавливается цепь событий.
Головная боль. На нее жалуются практически все пострадавшие, за исключением младенцев. Она обычно носит диффузный характер и при легкой травме не бывает мучительной, стихает в покое и не требует аналгетиков.
Рвота также как и головная боль бывает у всех пострадавших, но если при легкой травме она, как правило, однократная, то при при тяжелой - повторная. Причиной ее служит раздражение ядер блуждающего нерва в продолговатом мозгу. Черепно-мозговая травма любой степени тяжести обычно приводит к нарушению иннервации зрачков. При легкой она ограничивается вялостью реакции на свет, тяжелой - ее отсутствием. В последнем случае зрачки могут быть равномерно расширенными или суженными, что в сочетании с утратой сознания свидетельствует о тяжести травмы. Еще хуже анизокария. Мидриаз (расширение) одного из зрачков является грозным очаговым симптомом и может свидетельствовать о дислокации головного мозга при внутричерепной гематоме или тяжелом базальном ушибе.
Роговичные рефлексы тоже весьма чувствительны к травме и в зависимости от ее тяжести они либо снижаются, либо исчезают.
Мышечный тонус переменчив от умеренной гипотонии при легкой травме до повышенного тонуса в разгибателях туловища и конечностей при тяжелой. В последнем случае возможны периодические повышения тонуса в этих группах мышц в ответ на манипуляции, боль от инъекций и тому подобное. Тогда они носят характер судорог, которые называются горметониями. Приступы судорог сменяются атонией мышц.
Частота пульса меняется в больших пределах от лабильного, неустойчивого при легкой травме до тахикардии или брадикардии при тяжелой. Особую тревогу вызывает замедление пульса, что обычно свидетельствует о прогрессирующей внутричерепной гипертензии - сдавлении мозга гематомой.
Температура тела при легкой травме головного мозга обычно остается нормальной. Однако в случаях субарахноидального кровоизлияния она повышается до субфебрильных цифр, а при диэнцефальнрй форме тяжелого ушиба мозга - до максимальных: 40-41-42 градусов.
Все описанные выше симптомы у пострадавших детей отличаются чрезвычайной подвижностью, что заставляет вести тщательное почасовое наблюдение за ними.
СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА
Сотрясение головного мозга относится к закрытой черепно-мозговой травме. В результате ее в мозгу нет морфологических изменений и поэтому в ликворе нет крови (эритроцитов). И еще одна аксиома - при сотрясении головного мозга остается неповрежденным мозговой череп: ни переломов его костей, ни расхождения швов не бывает. Если же указанная патология костей выявлена, значит мозг получил более серьезное повреждение - ушиб. Прежде чем переходить к описанию конкретных признаков сотрясения головного мозга необходимо еще раз подчеркнуть четкую взаимосвязь возраста пострадавшего и степени выраженности симптомов, продолжительности их, жалоб ребенка. Потеря сознания при сотрясении головного мозга у детей от младенческого до школьного возраста - большая редкость. У школьников она также непостоянна и чаще бывает у старшеклассников. Сознание угасает на мгновения или минуты. По возвращении его ребенок некоторое время находится в оглушени. Маленькие дети сразу после травмы громко плачут, возникает двигательное беспокойство, их трудно успокоить, затем они засыпают. Проснувшись капризничают, отказываются, от пищи, не играют и в первую ночь после травмы спят плохо. Затем у маленьких детей внешние признаки травмы, практически исчезают и создается ложное представление о "выздоровлении". Вторым постоянным признаком травмы мозга и сотрясения его в частности является рвота. Она бывает у детей любого возраста и при сотрясении мозга обычно однократная. У грудных детей она может носить характер срыгивания. Жалобы на головную боль появляются у детей 3-4 лет и старше. Она не интенсивна и проходит в покое, без приема аналгетиков. Маленькие дети уже через 1-2 суток на нее не жалуются, а у старших она более продолжительна.
Объективные признаки патологии при сотрясении головного мозга довольно бедны, особенно у маленьких детей (0-3 года). У них можно обнаружить общую гипотонию, равномерное оживление рефлексов. Во второй группе (4-6 лет) и особенно в третьей (школьной) к описанному добавляется:
- горизонтальный нистагм,
- парез конвергенции,
- снижение реакции зрачков на свет,
- слабость нижнемимической мускулатуры (парез лицевого нерва по центральному типу),
- девиация языка в сторону,
- снижение кожных рефлексов (брюшных, кремастерных, подошвенных),
- рассеянная анизорефлексия, не укладывающаяся в гемитип. В дополнение к сказанному необходимо добавить, что отнюдь не обязательно наличие всей перечисленной патологии у каждого пострадавшего ребенка. Достаточно выявить лишь 2-3 симптома при соответствующем анамнезе и диагноз травмы мозга станет очевидным. После проведения дополнительных методов исследования он окончательно утвердится. Очаговая" симптоматика сотрясения головного мозга вызвана локальными дисциркуляторными расстройствами в полушариях мозга, его стволе. Вслед за миграцией сосудистых расстройств мигрируют и "очаговые" симптомы, а в целом они довольно быстро исчезают и чем меньше возраст пациента, тем ранее. . Считается, что через 4-5-6 дней объективных признаков травмы мозга, оцениваемой как его сотрясение, можно уже не выявить. Однако самочувствие ребенка нормализуется много раньше, отчего он начинает тяготиться постельным режимом, нарушает его и нередко вместе с родителями настаивает на преждевременной выписке из стационара, возвращении к занятиям в школе и тому подобное. Врач обязан настаивать на неукоснительном соблюдении и сроков и режима лечения, памятуя о мрачных цифрах статистики последствий легкой травмы головного мозга, внушая эту мысль родителям пострадавшего, пресекая легкомысленное отношение к травме.
Реферат опубликован: 23/05/2005 (38285 прочтено)