Страница: 1/2
Поражения суставов различной природы встречаются довольно часто в клинике внутренних болезней. Заболевания суставов могут являться самостоятельной нозологической формой (ревматоидный артрит, деформирующий остеоартроз), проявлением патологии других систем (артрит при СКВ, ССД) или же быть реакцией на какой-то иной патологический процесс (реактивные артриты при какой-либо острой инфекции).
Зачастую клиника суставной патологии сходна, в связи с чем встаёт вопрос о необходимости дифференциальной диагностики с целью подбора адекватной, патогенетически обоснованной терапии.
Рассмотрим несколько наиболее часто встречающихся заболеваний суставов.
Ревматоидный артрит
Это системное воспалительное заболевание соединительной ткани, характеризующееся хроническим прогрессирующим эрозивно-деструктивным полиартритом.
Клинически проявляется двумя синдромами:
Суставной синдром:
- синовит - поражение суставов двухстороннее, симметричное,
дебют обычно со 2 - 3 пястно-фалангового сустава,
проксимальных межфаланговых суставов.
- периартрит - вовлечение в воспалительный процесс связок и
сухожилий за счёт воспаления синовиальной оболочки,
боли в плечевом суставе, ограничение движений в
суставах, нестабильность атлантоаксиального сустава
и, как следствие этого, неврологическая симптоматика.
Синдром внесуставных и системных проявлений:
- амиотрофия вблизи поражённых суставов
- лимфаденопатия - лимфоузлы безболезненны, с окружающими
тканями не спаяны
- ревматоидные узелки - появляются на высоте активности
- трофические поражения кожи - вследствие нарушения тонуса
сосудов, анемии
- поражение системы функционирующих мононуклеаров -
изменения размеров печени, селезёнки
- поражение сосудов - васкулит:
- дигитальный артериит
- некрозы кожи
- мононеврит
- периферическая гангрена, окклюзии сосудов брыжейки,
цереброваскулярная недостаточность
- периферическая нейропатия
- мононеврит
- симметричная нейропатия
- компрессионные нейропатии
- поражение глаз
- сухой кератоконъюнктивит
- склерит
- поражение серозных оболочек (висцериты) - чаще встречаются
сухие формы (сухой плеврит, перикардит)
- поражение лёгких, сердца - фиброзирующий альвеолит,
миокардиодистрофия (амилоидоз), аортит
- поражение почек - протеинурия, микрогематурия, но без
гипертензии
- поражение желудочно-кишечного тракта - колиты,
проктосигмоидиты, амилоидоз кишечника
Диагностические критерии:
1. Утренняя скованность более 1 часа
2. Артриты трёх и более суставных областей
Артриты суставов рук
Симметричный артрит
Ревматоидные узелки
Ревматоидный фактор
Рентгенологические изменения
Подагра
Это хроническое прогрессирующее заболевание, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови, отложением кристаллов уратов в тканях и рецидивирующим острым артритом.
Выделяют две формы заболевания:
- первичную или эссенциальную, обусловленную влиянием эндогенных (наследственных) и экзогенных факторов;
- вторичную, когда развитию её предшествует основное заболевание (лейкозы, эссенциальная полицитопения, миеломная болезнь и др.) или патогенный фактор.
В течении первичной подагры выделяют три периода:
- начальный (доклинический)
- интермиттирующий (или острорецидивирующий)
- хронический.
Для доклинического периода характерна наследственная гиперурикемия без клинических проявлений подагры.
Интермиттирующий период.
Характеризуется развитием суставных кризов продолжительностью до 10 - 15 дней. Через 0,5 - 3 года приступы возобновляются, с каждым разом промежутки между ними сокращаются, и в патологический процесс включается всё большее количество суставов. Суставной криз развивается чаще в ночное время. Внезапно возникает боль в суставе жгучего, сдавливающего, иногда пульсирующего характера, появляется припухлость периартикулярных тканей, напряжение и яркая гиперемия кожи. Сустав быстро увеличивается в объёме, а интенсивность боли в нём повышается. При надавливании пальцем на кожу углубления не возникает. К утру боль может стихать, а к следующей ночи вновь усиливаться. Чаще поражаются суставы нижних конечностей. Во время криза у больных может повышаться температура тела до
39 - 400 С, появляется озноб, тошнота, анорексия, полиурия и никтурия.
Реже встречаются внесуставные формы:
- периартрическая
- псевдофлегмонозная
- мышечная.
В межприступный период наступает полное восстановление функции суставов и тканей, и лишь в крови практически всегда выявляется повышенное содержание мочевой кислоты.
Хроническое течение.
Характеризуется хроническим воспалением суставов и периартикулярных тканей, возникновением тофусов, а так же сочетанным подагрическим поражением суставов, периартикулярных тканей и внутренних органов с появлением в них тофусов.
Двигательная функция суставов при хронических полиартритах сохраняется длительное время. Единственным визуальным признаком хронического течения являются тофусы. Появляются они незаметно, вначале имеют вид ограниченной мягкой опухоли, которая затем в течение 3 - 5 недель принимают хрящевую консистенцию. Тофусы не спаяны с подкожной клетчаткой, подвижны, болезненны или малоболезненны. Содержащиеся в них ураты могут прорываться наружу, образуя длительно незаживающие свищи. Подагрические изменения в коленных и локтевых суставах обычно протекают по типу деформирующего остеоартроза.
Рентгенографические изменения в суставах и костях обуславливаются наличием отложений мочевой кислоты, но не являются специфическими.
При остром кризе: расширение суставной щели, увеличение объёма мягких тканей.
При хроническом течении определяются костные тофусы: просветления овальной формы с чёткими гладкими контурами.
Наиболее часто развивается подагрическая нефропатия: в паренхиме почек обнаруживаются тофусы, уратовые камни, возникает пиелонефрит, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, почечная недостаточность.
При диагностике подагрического воспаления имеет значение выявление преципитатов мочекислых соединений в тканях, тканевых жидкостях, суточном количестве мочи, концентрации мочевой кислоты в крови, синовиальной жидкости. При обострении подагры в крови увеличивается СОЭ, количество лейкоцитов, глобулинов,
b-липопротеидов и гликопротеинов, фибриногена, серомукоида, определяется гипероксалемия и гипероксалурия.
Клинические признаки подагры:
внезапное развитие и характерная локализация артрита
быстрое нарастание и быстрое обратное развитие (в течение
10 - 15 дней) всех признаков воспаления
микрокристаллы урата Na в биопсийном материале и (или) гиперурикемия
наличие тофусов, костно-суставной деструкции
положительный терапевтический тест с колхицином
Абсолютный критерий: обнаружение кристаллов урата Na в синовиальной жидкости или тофусах, тканях.
Относительные критерии:
- типичен криз большого пальца стопы
- гиперурикемия
- наличие узелков.
Остеоартрозы
Это широко распространённые дегенеративно-дистрофические заболевания суставов, характеризующиеся поражением хряща с его деструкцией и одновременно развитием репаративных процессов в виде формирования остеофитов.
Данное заболевание характеризуется следующими признаками:
- преимущественная локализация в нагружаемых суставах
- механический тип болей
- изменение формы сустава за счёт костных разрастаний
- ограничение функции сустава в связи с болью или костными
разрастаниями
- отсутствие признаков местного воспалительного процесса, если нет
осложнения - вторичного синовита
- не страдает общее самочувствие
- характерные рентгенологические стадии + наличие кист
- отсутствие лабораторных данных
- медленное прогрессирование болей
- крепитация и треск в суставах.
Характеристика больного остеоартрозом:
локализация - крупные, наиболее нагружаемые суставы (коленные, тазобедренные), в начале не симметричные, на последующих этапах двухсторонняя ритмика болей, возникающих к концу дня (механический характер болей), при первых движениях (стартовая боль), артрозная боль (при ходьбе по неровной поверхности - лестнице, за счёт трения суставных поверхностей), постоянство болей за счёт спазма мышц и фиброза капсулы, ночные боли за счёт венозного полнокровия спонгиозного слоя кости, боль, возникающая при определённых движениях - за счёт периартрита определённых групп мышц, сухожилий, блокада сустава (внезапные резкие боли при ходьбе, но не в начале движения) - за счёт ущемления суставной «мыши».
Диагностические критерии остеоартроза:
боли механического характера в суставах
деформация сустава за счёт костных разрастаний
рентгенологические признаки сужения суставной щели
рентгенологические признаки субхондрального остеосклероза
рентгенологические признаки остеофитоза.
Серонегативные спондилоартриты
Данная группа заболеваний характеризуется частым поражением кресцово-подвздошных сочленений, отсутствием ревматоидного фактора в сыворотке крови, а так же тенденцией к семейной агрегации.
Реферат опубликован: 1/06/2005 (4751 прочтено)