Страница: 4/4
Этиологическая диагностика
Основой диагностики инфекций мочевыводящих путей является определение достоверной
бактериурии путем количественного определения бактерий в средней порции мочи,
полученной при свободном мочеиспускании. В некоторых случаях (у больных с мочевым
катетером) достоверные результаты могут быть получены при надлобковой пункции
мочевого пузыря.
Ранее считалось, что истинная бактериурия диагностируется при наличии 105 бактерий
в 1 мл мочи. Последние данные свидетельствуют, что достоверный диагноз бактериурии
может быть поставлен при меньшем количестве микробных тел в единице объема мочи
(см. табл. 1).
Важным этапом этиологической диагностики пиелонефрита является окраска мочи
по Граму, что позволяет быстро получить предварительные ориентировочные данные
о характере возбудителя. Культуральное исследование мочи (посев на питательные
среды, выделение чистой культуры возбудителя и определение его чувствительности
к препаратам) желательно проводить во всех случаях, особенно в стационаре. При
подозрении на бактериемию (высокая лихорадка, ознобы), а также в отделениях
интенсивной терапии обязательно исследование крови на стерильность.
Необходимым условием достоверности результатов бактериологического исследования
является правильность забора мочи и крови (табл. 3). Мочу для проведения микробиологического
исследования следует забирать до начала антибактериальной терапии. В тех случаях,
когда больной получает антибактериальные препараты, их следует отменить за 2-3
дня до исследования.
Лечение
Лечение пиелонефрита должно быть комплексным, включающим следующие обязательные
аспекты: устранение причин, вызывающих нарушение пассажа мочи или почечного
кровообращения (артериального или венозного); антибактериальная терапия (эмпирическая
и этиотропная); лечение нарушений коагуляции; симптоматическая терапия; профилактика
рецидивов и обострений.
Восстановление оттока мочи достигается прежде всего применением того или иного
метода хирургического вмешательства. Нередко после подобных операций удается
сравнительно легко получить стойкую ремиссию заболевания без длительной антибактериальной
терапии. Без восстановления пассажа мочи применение антибиотиков обычно не дает
устойчивого эффекта.
В тяжелых случаях, при развитии гнойного пиелонефрита и клинической картины
уросепсиса на фоне остроты инфекционного процесса (особенно осложненного острой
почечной недостаточностью), проводится терапия ДВС-синдрома: гепарин подкожно
в дозе 10000 ЕД в сутки, дезагреганты (пентоксифиллин, тиклопидин), переливания
(струйное и в объеме не менее 1 л) свежезамороженной плазмы. Последняя необходима
при появлении кровоточивости, развитии острой почечной недостаточности, выраженной
интоксикации [5].
Важное значение в лечении пиелонефрита имеют противовоспалительные средства,
немедикаментозные мероприятия - ограничение двигательной активности в острый
период, поддержание достаточного питьевого режима. Основная роль в лечении пиелонефрита
принадлежит антибактериальным средствам.
Антибактериальная терапия
В идеале антибактериальная терапия пиелонефрита должна быть этиотропной,
т.е. учитывающей выделенного возбудителя и его чувствительность к антибиотикам.
В связи с тем, что материал для микробиологического исследования при пиелонефрите
доступен всегда и при правильной организации лабораторных исследований удается
выделить ведущего возбудителя, эмпирический выбор антибиотиков следует признать
адекватным только на начальном этапе терапии. При получении результатов микробиологического
исследования терапия должна быть откорректирована.
Выбор антибактериальных препаратов должен основываться на спектре их антимикробной
активности и уровне чувствительности к ним основных возбудителей пиелонефрита.
Эффективность антибактериальных препаратов для лечения пиелонефрита, возникшего
вне стационара, может быть легко предсказуема с учетом данных региональных фармакоэпидемиологических
исследований. В настоящее время не могут быть рекомендованы для лечения пиелонефрита
аминопенициллины (ампициллин, амоксициллин), цефалоспорины I поколения (цефалексин,
цефрадин, цефазолин), нитроксолин, так как резистентность основного возбудителя
пиелонефрита - кишечной палочки - к этим препаратам превышает 20%.
Гораздо сложнее прогнозировать эффективную антибактериальную терапию госпитального
пиелонефрита, так как имеются существенные различия между медицинскими учреждениями
в уровне резистентности микроорганизмов. Планирование антибактериальной терапии
пиелонефрита в стационаре должно основываться на данных локального мониторирования
внутрибольничных возбудителей и их чувствительности.
Важным условием эффективности антибактериальной терапии пиелонефрита является
создание в моче и тканях почек бактерицидных концентраций антибиотиков. Кроме
того, учитывая высокий процент бактериемии, наблюдающийся при пиелонефрите,
в отличие от инфекций мочевыводящих путей других локализаций, антибиотик должен
создавать высокие сывороточные концентрации. В этой связи при пиелонефрите не
могут считаться адекватными такие антибактериальные препараты, как тетрациклины,
хлорамфеникол, нитрофураны, нефторированные хинолоны, концентрации которых в
крови или тканях почки обычно ниже значений МПК основных возбудителей заболевания.
При планировании антибактериальной терапии пиелонефрита целесообразно выделить
группы больных в зависимости от условий возникновения заболевания в связи с
отчетливыми различиями в этиологии, которые были обсуждены ранее. Программа
антибактериальной терапии пиелонефрита представлена в табл. 4.
Профилактика рецидивов и повторных инфекций
При частых обострениях пиелонефрита общепринятым подходом является назначение
ежемесячных профилактических курсов (1-2 нед) антибактериальных препаратов.
Однако к профилактическому применению антибактериальных средств при пиелонефрите
следует относиться крайне осторожно. В настоящее время нет достоверных данных,
свидетельствующих об эффективности и целесообразности профилактических курсов
антибактериальных препаратов при пиелонефрите. Кроме того, следует учитывать,
что профилактическое применение антибиотиков способствует селекции устойчивых
штаммов микроорганизмов. Тем более следует признать необоснованным профилактическое
назначение антибиотиков у больных пожилого возраста и у пациентов с постоянным
мочевым катетером, так как риск осложнений терапии существенно превышает потенциальную
пользу.
Гораздо более оправданы немедикаментозные мероприятия по профилактике обострений
пиелонефрита, которые включают адекватный питьевой режим - 1,2-1,5 л ежедневно
(осторожно у больных с нарушенной функцией сердца), применение фитотерапии.
При болевом синдроме применяют спазмоанальгетики (дротаверина гидрохлорид и
др.), нестероидные противовоспалительные препараты, в том числе в виде ректальных
свечей. В отношении фитотерапии, хотя и не существует достоверных доказательств
ее эффективности, следует относиться благожелательно, так как она по крайней
мере способствует улучшению мочевыведения и не приводит к развитию серьезных
нежелательных явлений.
При выборе фитотерапии следует учитывать наличие следующих благоприятных для
почечной функции эффектов лекарственных растений:
- мочегонное действие, зависящее от содержания эфирных масел, сапонинов, силикатов
(можжевельник, петрушка, листья березы);
- противовоспалительное действие, связанное с присутствием танинов и арбутина
(листья брусники, толокнянки);
- антисептическое действие, обусловленное фитонцидами (чеснок, лук, ромашка).
В табл. 5 приведена характеристика некоторых лекарственных растений, применяемых
при лечении хронического пиелонефрита [5].
Литература:
1. Лопаткин Н.А., Деревянко И.И. Неосложненные и осложненные инфекции мочеполовых
путей: принципы антибактериальной терапии. Рус. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.
2. Дворецкий Л.И., Лазебник Л.Б., Яковлев С.В. Диагностика и лечение бактериальных
инфекций у пожилых. М., Универсум Паблишинг, 1997.
3. Кузнецова О.П., Воробьев П.А., Яковлев С.В. Инфекции мочевыводящих путей.
Рус. мед. журн. 1997; 5(2): 81-90.
Реферат опубликован: 1/06/2005 (10408 прочтено)