Страница: 7/11
Клинические проявления хронического аппендицита бывают очень разнообразными и не всегда достаточно характерными, чаще больные жалуются на боли в правой подвздошной области, иногда имеющие постоянный характер, иногда возникающие в виде коротких приступов. У некоторых больных также приступы бывают связаны с физической нагрузкой или с приемом пищи. В ряде случаев нельзя установить какой-либо связи с указанными моментами.
Иногда боли при хроническом аппендиците носят распространенный характер, локализуясь одновременно в правой подвздошной и пупочной областях или эпигастрии. Причиной атипичности проявления болевого синдрома и различных жалоб является клиническое проявление содружественных функциональных расстройств со стороны других органов желудочно-кишечного тракта "Нередко больные жалуются на расстройство деятельности кишечника - запоры, поносы, сопровождающиеся неопределенными болями внизу живота.
Следует различать: а) хронический резидуальный или остаточный аппендицит, при котором болезненные явления в отростке являются результатом перенесенного ранее острого приступа, б) хронический рецидивирующий аппендицит, при котором наблюдаются рецидивы острых приступов, в) первично хронический аппендицит, при котором болезненные явления в отростке развиваются постепенно, без особого приступа.
Особо следует остановиться на трудности дифференциального диагноза при хроническом аппендиците. Дифференциальный диагноз следует проводить с хроническим спастическим колитом, заболеваниями мочевыводящих путей, туберкулез отростка, опухолью червеобразного отростка и слепой кишки, хроническими заболеваниями женской половой сферы. Принципом дифференциального диагноза является "метод исключения".
Лечение хронического аппендицита хирургическое. Необходимо разъяснить студентам, что в зависимости от обоснованного и постановки диагноза - острого или хронического аппендицита диктуется хирургическая тактика.
Предостеречь студентов от возможности постановки диагноза "обострение хронического аппендицита" так как часто под этим диагнозом несвоевременно распознается острый аппендицит и несвоевременно выставляются показания к оперативному лечению, что в итоге это может привести к многочисленным осложнениям.
ЗАНЯТИЕ № 4. Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ - 4 часа.
Активный сбор анамнез позволяет выяснить периодичность в течении болезни и сезонность (периоды обострении чаще наблюдаются осенью и весной). Периодичность и сезонность характеризуют неосложненную язвенную болезнь.
Диспептические явления: изжога, отрыжка, тошнота, рвота, наблюдаются в 50-80 % случаев. Большое значение имеет частое применение больными соды, что говорит о наличии у больных повышенной секреции соляной кислоты.
Выясняя у больного перенесенные заболевания, обращается внимание на заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, энтерит, хронический аппендицит и т.д.), могущие явиться предпосылкой для возникновения язвенной болезни. Студент должен тщательно выяснить все применявшиеся методы лечения - стационарное, санаторно-курортное, амбулаторное.
Ассистент должен обратить внимание на возможную иррадиацию болей в спину и рекомендовать студентам проводить пальпацию позвоночника и параверетебральной области с целью выяснения болевых точек ( область Ш -1У грудных позвонков, ХП грудного позвонка и I поясничного ).
По окончании доклада куратора и уточнения полученных данных после дополнительного опроса больного ассистент делает краткое резюме по анамнезу и объективным данным, переходит к разбору лабораторных исследований.
Тщательно разбираются результаты исследования желудочного сока, крови, мочи. Ассистент подчеркивает возможность нормальной или даже пониженной кислотности у язвенного больного. Анализируются рентгенологические данные.
Обоснование диагноза проводится одним из студентов группы. При этом следует требовать от студентов не только перечисления симптомов, в объяснение механизма возникновения того или иного симптома (боль и её иррадиация, тошнота, рвота, снижение аппетита, зависимость течения болезни от психического состояния больного, xapaктepa питания). Это формирует у студентов клиническое мышление и делает занятие более интересным. Ассистент своими замечаниями старается правильно направить мысль студентов.
Разбираются возможные варианты пенетрации язвы, особенности клинической картины (исчезновение сезонности в течении заболевания, появление симптомов со стороны органов вовлечённых в процесс). Малигнизация язвы встречается у 10-12 % больных. Обращается внимание студентов на изменение характера болей, понижение аппетита, развитие ахилии, длительные скрытые кровотечения, похудание.
Дифференциальный диагноз хронической язвы желудка и 12-ти перстной кишки значительно отличается от дифференциального диагноза язвенной болезни в стадии обострения. Этот момент должен хорошо представлять себе ассистент и разъяснить студентам причину такого деления. .Хроническую язву желудка приходится дифференцировать с заболеваниями органов брюшной полости, протекающих также по типу хронических. Ассистентом предлагается кому-либо из студентов перечислить заболевания, с которыми нужно дифференцировать хроническую язву желудка, объясняя, почему необходимо дифференцировать то или иное заболевание с язвенной болезнью.
Не менее важное значение имеет дифференциальный диагноз с другими заболеваниями - хроническим панкреатитом, хроническим колитом, заболеваниями почек и т.д.
После дифференциального диагноза ассистент разбирает со студентами вопросы лечения язвенной болезни. Остановившись кратко на консервативных методах лечения, ассистент путём опроса студентов разбирает показания к операции. При этом следует особо обратить внимание студентов на то, что операция обоснована в том случае, если консервативное лечение не дает стойкого эффекта. Обращается внимание студентов на значение локализации язвы и возраста больного для решения вопросов об операции. Пожилой возраст и локализация язвы в желудке даже при сравнительно кратковременном лечении в некоторых случаях являются показаниями для операции ввиду возможности трансформации язвы в рак.
Разбираются вопросы подготовки к операции и общие принципы хирургического лечения язвенной болезни. Содержание второго занятия.
Занятие проводится по такому же плану, как и первое. В течении занятия следует разобрать: а) основные осложнения язвенной болезни; б) предоперационную подготовку и послеоперационное ведение больного; в) принципы хирургического лечения.
ЗАНЯТИЕ № 5. Тема: ЯЗВЕННАЯ БОЛЕЗНЬ ЖЕЛУДКА И ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ И ЕЕ ОСЛОЖНЕНИЯ (продолжение) -
4 часа.
Стеноз привратника. Среди осложнений язве осле краткого изложения студентом истории заболевания следует обратить внимание на изменение клинической картины язвенной болезни в связи с развитием стеноза. Прежде всего теряется периодичность в течении болезни,' изменяется болевой синдром и появляется целый ряд новых жалоб: I) боли приобретают тупой характер и усиливаются к вечеру; 2) кислые отрыжки сменяются тухлыми; 3) самым характерным симптомом является рвота пищей, съеденной несколько дней назад или накануне. Очень важно отметить искусственно вызываемые больным рвота, которые приносят облегчение.
При анализе объективных данных обращается внимание на исхудание, обезвоживание больного, выбухание в эютастральной области за счет расширенного желудка, видимая на глаз перистальтике желудка, натощак "щум плеска". Придается особое значение исследованию диуреза. Отмечается возможность "сгущения" крови, гипохлоремии, высоких цифр мочевины, гипокалиемия.
После разбора лабораторных данных следует обосновать диагноз язвенного стеноза с указанием стадии заболевания: I стадия -компенсации, П стация - субкомпенсации, Ш стадия - декомпенсации.
Особо следует обратить внимание на вопросы дифференциального диагноза между стенозами язвенной и раковой этиологии.
Желудочное кровотечение. Оно наблюдается у 7-15 % больных язвенной болезнью, преимущественно в возрасте 40-50 лет. Следует отметить, что наличие скрытой крови в каловых массах, выявленной клиническими реакциями, является симптом язвенной болезни, а в некоторых случаях кровотечение приобретает характер грозного осложнения, угрожающего жизни больного.
Обращается внимание студента на частоту кровотечений язвенной этиологии ( 75-78 % всех желудочных кровотечений) и разъясняется зависимость массивного кровотечения от локализации язвенного процесса. Анализируются симптомы скрытого кровотечения;
прогрессивно нарастающая картина анемии - слабость, головокружение, похудание, потеря работоспособности. Внимание студентов обращается на то, что больные, страдающие скрытым кровотечением, могут работать месяцами, не подозревая о наличии у них кровотечения. Подчеркивается особенно важное значение в этих случаях исследования кала на скрытую кровь.
Сильное (профузное) желудочное кровотечение выражается внезапно наступающей слабостью (иногда - коллапс!), появлением тошноты, а затем рвоты, содержимым цвета "кофейной гущи" (кровью, разложившейся под действием соляной кислоты). Особо обращается внимание студентов на необходимость осмотра каловых масс врачом. Это позволяет визуально установить наличие крови в кале - "черный лак" или "деготь". Следует подчеркнуть, что жидкий дегтеобразный кал - признак профузного кровотечения (чаще из 12-ти перстной кишки).
Ассистентом разъясняются причины более частого кровотечения из язв 12-ти перстной кишки, особенно локализующихся на задней стенке и из язв пилорического отдела.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (26173 прочтено)