Страница: 1/3
Рак несколько чаще развивается в правом легком (51,4%) и реже—в левом (48,6%). Чаще поражаются верхние доли (60%).
Макроскопически по типу роста опухоли выделяют экзофитные (эндобронхиальные), когда опухоль растет в просвет бронха, и эндофитные (экзобронхиальные), когда опухоль растет в сторону легочной паренхимы. Имеются также промежуточные формы роста.
Микроскопическое строение рака легкого. Рак развивается из метаплазированного эпителия бронхов и бронхиальных желез. Патологически различают:
— плоско клеточный ороговевающий и неороговевающий рак—наиболее часто встречающиеся формы (60%);
— недифференцированный рак—крупно-, мелко-, овсянокле-точный рак, развивающийся (в 30%) чаще у молодых, рано и широко метастазирующий;
— аденокарциному (в 10% случаев), состоящую из дифференцированных, медленно растущих клеток, и недифференцированную аденокарциному, с быстрым ростом, рано и широко метастазирующую.
Анатомические особенности строения легких, богато представленные лимфатические сосуды создают благоприятные анатомические условия для разнообразного, обильного и раннего метастазирования злокачественной опухоли. Метастазирование рака легкого происходит лимфогенным и гематогенным путем. Различают три лимфатических барьера на пути оттока лимфы из легкого: пульмональные лимфатические узлы, расположенные в толще легкого по ходу бронхов и сосудов; бронхопульмональные и трахеобронхиальные (правые и левые трахеобронхиальные и бифуркационные) лимфатические узлы. Может прослеживаться определенная региональность в лимфооттоке от долей легкого, однако при блокировке вышележащих лимфатических узлов опухолевым процессом ток лимфы часто идет ретроградно. Поэтому при операциях часто приходится удалять все три лимфатических барьера как регионарные зоны метастазирования.
Отдаленные метастазы наблюдаются в шейных, надключичных и парааортальных лимфатических узлах. В более поздних случаях—в печени, костях, головном мозге и др. органах.
Знание характера роста опухоли, гистологического строения и возможных путей метастазирования необходимо врачу, чтобы понять особенности клинической картины рака легкого, уметь поста вить диагноз.
Классификация рака легкого. Отечественная классификация
I стадия. Небольшая ограниченная опухоль крупного бронха эндо- или перибронхиальной формы роста, а также опухоль мелких и мельчайших бронхов без прорастания плевры и без призна-ков метастазирования.
II стадия. Такая же опухоль или больших размеров, но без прорастания плевральных листков, при наличии одиночных метаста-зов в ближайших лимфатических регионарных узлах.
III стадия. Опухоль, вышедшая за пределы легкого, врастает в один из соседних органов, перикард, средостение, грудную стенку, диафрагму при наличии множественных метастазов в регионар-ных лимфатических узлах.
IV стадия. Опухоль легких с обширным распространением на соседние органы, с обширными метастазами, отдаленными мета-стазами.
Классификация рака легкого по системе TNM
ТО — первичная опухоль не определяется.
ТХ— наличие опухоли доказано присутствием раковых клеток в мокроте, секрете. При рентгенологическом или эндоскопическом исследовании опухоль не определяется.
Tl—опухоль размером 3 см и менее по большому диаметру не прорастающая долевой бронх (при бронхоскопии).
Т2—опухоль более 3 см по наибольшему диаметру или опухоль любого размера с ателектазом или обструктивным пневмонитом, распространяющимся на корневую зону. При бронхоскопии распространение видимой опухоли должно быть как минимум на 2 см дистальнее карины. Сопутствующий ателектаз или обструк-тивный пневмонит вовлекает менее целого легкого без плевраль-ного выпота.
ТЗ—опухоль любого размера, распространяющаяся на сосед-л ние структуры (средостение, грудная клетка, диафрагма) или опухоль при бронхоскопии менее чем на 2 см дистальнее карины, или опухоль сочетается с ателектазом или обструктивным пневмони-том целого легкого или плевральным выпотом.
N—регионарные лимфатические узлы.
N0—нет метастазов в регионарных лимфатических узлах. N1—метастазы в лимфатические узлы корня легкого стороны поражения, включая прямое распространение первичной опухоли.
N2—метастазы в лимфатические узлы средостения.
М—отдаленные метастазы.
МО—нет отдаленных метастазов.
Ml—отдаленные метастазы, включая лимфатические узлы предлестничные, шейные, подключичные, противоположного корня легкого и метастазы в другие органы.
Клиника рака легкого
Клиническая картина рака легкого весьма разнообразна и зависит от локализации, стадии заболевания, анатомического типа роста опухоли, гистологического строения и предшествующих раку заболеваний легкого.
Клинико-анатомическая классификация рака легкого по А. И. Савицкому:
Центральный рак (эндобронхиальный, перибронхиальный, разветвленный) наиболее часто встречающаяся форма, развивается из эпителия главного, долевых, сегментарных и субсегментарных бронхов.
Периферический рак (шаровидный, пневмониеподобный, рак верхушки легкого (Пенкоста), развивается из альвеолярного эпителия или эпителия мелких бронхов.
Атипические формы (в зависимости от особенностей метастазирования—медиастинальная, карциноматоз легкого, костная, мозговая, печеночная и др.).
Одним из основных и наиболее ранним симптомом центрального рака легкого является кашель, вначале сухой, в последующем — надсадный, особенно по ночам, сопровождающийся выделением мокроты с примесью крови в виде прожилок, что является признаком распада опухоли. Далее появляются боли в грудной клетке, чаще всего обусловленные прорастанием опухолью плевры или в связи с ателектазом и неспецифическим плевритом.
По мере роста опухоли происходит сужение просвета бронха и нарушение вентиляции соответствующей доли или сегмента легкого. Вначале развивается гиповентиляция, затем ателектаз и соответствующий пневмонит. Последний характеризуется внезапным подъемом температуры тела, усилением кашля. В клинической картине могут превалировать такие общие симптомы, как недомогание, немотивированная слабость, быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, похудание, субфебрильная температура. Иногда отмечается гипертрофическая легочная остеоартропатия— синдром Мари-Бамбергера, заключающийся в гипертрофии, обызвествлении и окостенении надкостницы мелких трубчатых костей, предплечья, голени. Клинически он проявляется в утолщении кончиков пальцев кистей, принимающих форму «барабанных палочек», боли в конечностях особенно в суставах. Однако этот синдром не носит специфического характера и может встречаться в случаях различных обменных нарушений (нередко при хронических болезнях легких и сердца).
В противоположность центральному раку, клиническая картина переферического рака относительна бедна. Развиваясь в периферической зоне легкого, вдали от крупных бронхов, не вызывая заметной реакции легочной ткани, опухоль долгое время (в отдельных случаях по нескольку лет) не имеет каких-либо клинических симптомов и обнаруживается случайно при рентгенологическом исследовании. Первым клиническим симптомом является боль в груди на стороне поражения, появляющаяся при прорастании опухолью плевры, одышка и степень ее выраженности зависят от величины и положения опухоли. При прорастании опухоли в бронхи появляется кашель и кровохарканье. Периферический рак чаще сопровождается диссеминацией опухоли по плевре и образованием плеврального экссудата. Пневмониеподобная форма периферического рака легкого протекает с симптомами, во многом напоминающими пневмонию.
Рак верхушки легкого (опухоль Пенкоста) благодаря преимущественному распространению опухолевого инфильтрата через купол плевры на задние отрезки 1—11 ребер, иногда дужки нижних шейных позвонков и на ствол симпатического нерва приводит к своеобразной клинической симптоматике, в которой превалируют боли в области плечевого сустава, плеча и синдром Горнера.
Клиническая картина атипических форм рака легкого обусловлена метастазами, а первичный очаг в легком доступными диагностическими методами выявить не удается. Медиастинальная форма рака легкого выделяется в связи с особенностями, обусловленными преимущественным ростом метастатических опухолевых узлов в средостении. Она характеризуется выраженным компрессионным синдромом, степень которого зависит от локализации и размера соответствующих групп лимфатических узлов. При поражении лимфатических узлов, расположенных вокруг верхней полой вены, безымянной и непарной вен превалируют симптомы сдавления (одутловатость лица, шеи, одышка, цианоз, расширение подкожной венозной сети на грудной стенке).
Преимущественно левостороннее расположение опухолевых узлов в средостении обусловливает компрессионный парез возвратной ветви блуждающего нерва с клиникой охриплости голоса вплоть до развития афонии. При поражении задней группы медиастинальных лимфатических узлов возможны симптомы сдавления симпатического нерва (болевой синдром) и сдавление пищевода (дисфагия).
Атипический первичный карциноз легких характеризуется множественными очаговыми метастазами в легких, на фоне которых первичный очаг обычно не выявляется. Клинически это проявляется одышкой вследствие поражения большой дыхательной поверхности легких.
Симптомы рака легкого, связанные с прорастанием опухолью анатомических образований, а также регионарным и отдаленным метастазированием, отличаются большим разнообразием.
Диагностика рака легкого трудна на всех стадиях развития опухоли. В раннем периоде симптомов нет, в поздних стадиях имеются большие затруднения в дифференциальной диагностике. Выявление ранних стадий шаровидной формы периферического рака легкого возможно при профилактической флюорографии. В других случаях возможность ранней диагностики связана с определенной формой диспансерного наблюдения. Эта работа требует участия высококвалифицированных специалистов, а детальное уточняющее обследование больных может быть осуществлено в выскоспециализированных бронхо-торакальных диагностических отделениях. Прежде всего организуются пульмонологические консультативные (онкологические) комиссии из компетентных специалистов (статистики, онкоэпидемиологи, цитологи, пульмонологи, хирурги, рентгенологи и др.) по формированию групп онкориска. Последние организуются с использованием опросно-анкетного метода. Факторами риска при раке легких следует считать: возраст старше 45 лет у мужчин и 50 лет у женщин, профессиональные вредности (газо-нефтехимическая промышленность, шахтеры, асфальтировщики, работники производства цемента, асбеста, хрома и т. д.), курение табака, хронические воспалительные заболевания легких и др. Лицам из группы повышенного риска необходимо не менее 2 раз в год производить общий анализ мокроты с микроскопическим исследованием для определения клеточного состава с признаками атипии (цитологический скрининг). Как показывает практический опыт ведущих лечебных учреждений нашей страны, у 3—15% взятых на учет в группу риска диагностируется IV степень атипии клеток. Для этих лиц требуется дополнительное уточняющее обследование в специализированных диагностических бронхо-торакальных отделениях.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (14789 прочтено)