Страница: 2/3
При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности.
Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяется увеличенный безболезненный желчный пузырь (симптом Курвуазье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/ил желчевыводящих протоков. При этом желчный пузырь пальпируется менее чем у 50% пациентов.
Рак тела и хвоста поджелудочной железы встречается реже и проявляется на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев.
Диагностика.
Считается, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступны для скрининговой диагностики, как правило, уже инкурабельны.
Неинвазивные диагностические методики:
КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака поджелудочной железы, так как с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см.
Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ.
Инвазивные диагностические методики.
Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы.
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фиброволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгенконтрастного вещества выполняется серия снимков.
Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы.
Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист.
При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспеченочная холангиография.
Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипеченочных проток проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей.
После катетеризации расширенных внутрипечечноных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокий уровень билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений.
Возможные осложнения этой процедуры - крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения.
Лабораторные исследования.
У 80% больных повышена активность щелочной фосфатазы в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего желчного протока. Часто отмечают повышенные уровни КЭАг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% - высокие уровни амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркера СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность - 90%).
Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезеночной вен.
Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объема панкреатической секреции при нормальной содержании ферментов и бикарбоната.
Дифференциальная диагностика.
ЖКБ.
Диагностика рака поджелудочной железы, особенно при локализации его в теле и хвосте железы, крайне трудна. Эти трудности обусловлены топографическими особенностями расположения поджелудочной железы (забрюшинное расположение ее), что осложняет ее обследование методами, обычно применяемыми при исследовании органов брюшной полости, общностью симптоматологии (боль, похудание, диспепсические явления и т.д.) и отсутствием специфических функциональных и рентгенологических методов исследования.
При постановке диагноза рака поджелудочной железы приходится проводить дифференциальную диагностику с различными заболеваниями и, прежде всего со злокачественными заболеваниями органов брюшной полости - раком желудка, печени, желчного пузыря и желчных путей, толстой кишки, левой почки и других органов, которые могут дать метастазирование в лимфатические узлы ворот и паренхиму печени, а также с хроническим панкреатитом, циррозом печени, и, наконец, с болезнью Боткина.
При наличии резко выраженной желтухи, развившейся при раке головки поджелудочной железы, приходится, прежде всего, проводить дифференцирование с обтурационной желтухой, вызванной закупоркой общего желчного протока камнем. В этих случаях большую роль играет тщательный расспрос больного, из которого обычно выясняется, что в прошлом у него бывали приступы болей, характерные для желчно-каменной болезни. Интенсивность желтухи, вызванной закупоркой общего желчного протока - так называемым вентильным камнем, может быть различной в отличие от желтухи, обусловленной раком головки поджелудочной железы.
Важное значение для диагностики в этих случаях имеет состояние желчного пузыря. Симптом Курвуазье более характерен для рака головки поджелудочной железы, чем для желчно-каменной болезни, при которой вследствие склерозирвания пузыря, обусловленного хроническим воспалением в нем, этот симптом обычно не наблюдается.
В дуоденальном содержимом при раке головки поджелудочной железы количество панкреатических ферментов уменьшено или полностью или они совсем отсутствуют, тогда как при желчно-каменной болезни концентрация панкреатических ферментов обычно не нормальная.
Решающее значение при дифференцировании, если нет у больных желтухи, имеет метод холеграфии, дающих возможность при желчно-каменной болезни выявить наличие камней в желчном пузыре и желчных протоках.
Рак фатерова соска.
Принято считать, что рака фатерова соска характерно наличие интермиттирующей желтухи в отличие от рака головки поджелудочной железы, при котором она носит постоянный и прогрессирующий характер. Такое колебание в интенсивности желтухи, по мнению исследователей, обусловлено свойством рака фатерова соска быстрее распадаться. Рак фатерова соска часто сопровождается вторичным холангитом и протекает под видом этого заболевания с ознобами и высокой температурой. Ввиду большой склонность рака фатерова соска к распаду при нем чаще, чем при раке головки поджелудочной железы, отмечают наличие крови в дуоденальном содержимом и скрытой крови в испражнениях. С этим положением едва ли можно согласиться или, во всяком случае, этот симптом не дает полной уверенности в правильности диагноза рака фатерова соска и исключения рака головки поджелудочной железы, при котором наличие скрытой крови в испражнениях не редкость. Рак фатерова соска в отличие от рака головки поджелудочной железы чаще протекает без болей и позже дает метастазирование в другие органы.
Для дифференцирования этих заболеваний большое значение имеет исследование панкреатических ферментом в дуоденальном содержимом. При раке головки поджелудочной железы вследствие обтурации панкреатического протока опухолью панкреатические ферменты в дуоденальном содержимом могут отсутствовать или концентрация их бывает значительно пониженной, тогда как при раке фатерова соска отделение панкреатических ферментов на нарушается или изменяется значительно меньше, чем при раке головки железы.
Рак желчных протоков.
Рак желчных протоков встречается редко, и трудно отличим от рака головки поджелудочной железы. При дифференцировании этих заболеваний важная роль принадлежит холеграфии, а также другим специальным рентгенологическим методам исследования (ангиография и др.) и сканированию поджелудочной железы. В неясных случаях следует прибегать к хирургическому вмешательству.
Болезнь Боткина.
Имеет большое значение эпидемиологический анамнез, оценка данных клинического и лабораторного исследований, а также методы функционального исследования печени и поджелудочной железы.
Желтуха при болезни Боткина обычно несколько другой окраски (rubinicterus), чем при раке головки поджелудочной железы, когда она довольно часто приобретает темно-зеленоватый оттенок (melasicterus). Желтуха при болезни Боткина обычно не сопровождается полной задержкой выделения желчи в двенадцатиперстную кишку и поэтому реакция на стеркобилин и уробилин в моче в противоположность раку головки поджелудочной железы в большинстве случаев при ней бывает положительной. Однако иногда в тяжелых случаях болезни Боткина эта реакция может быть отрицательной.
Функциональные пробы печени (тимоловая, пробы на трансаминазы и пр.) при болезни Боткина бывают нарушенными, тогда как при раке головки поджелудочной железы в начале заболевания эти пробы выпадают нормальными только в далеко зашедших случаях становятся патологическими. По мнению некоторых авторов, повышение в крови содержания эфирорастворимого билирубина характерно для рака головки поджелудочной железы.
Общее количество холестерина чаще бывает повышенным при раке головки железы и нормальным или пониженным при болезни Боткина. Имеются также отличия и со стороны данных анализа крови. При раке головки поджелудочной железы отмечается тенденция к снижению гемоглобина и уменьшению количества эритроцитов; при болезни Боткина обычно этого не бывает, а иногда даже наблюдается их повышение.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (5736 прочтено)