Страница: 9/10
Восстановление специфических функций репродуктивной системы после клиновидной резекции яичников связано с восстановлением пульсирующего ритма секреции ГЛ . Авторы провели исследование до и спустя 7—8 дней после операции или после 30-дневного лечения спиронолактоном содержания в сыворотке крови ЛГ и половых гормонов каждые 15 минут в течение 2—4 часов у женщин с синдромом поликистозных яичников. Снижение уровня тестостерона и андростендиона было отмечено уже в течение первых 3—4 дней после операции со спонтанным восстановлением овуляции в последующем, снижение уровня эстрона — к 7—8-му дню. Наибольшего внимания заслуживает факт существенного снижения уровня ЛГ после клиновидной резекции яичников у 7 женщин с одновременным снижением амплитуды импульсных выбросов ЛГ и их частоты.
В параллельном исследовании овуляция зарегистрирована у двух больных спустя 45 и 58 дней после лечения спиронолактоном. У них после 30-дневного лечения отмечались аналогичные изменения характера импульсной секреции гонадотропинов и снижение уровня тестостерона. Эти данные можно истолковать таким образом, что эффект клиновидной резекции яичников идентичен влиянию агонистов гонадолиберина на гипоталами-ческие структуры. Таким образом, наступающий в случае резекции яичников лечебный эффект обусловлен снятием угнетения гипоталамических центров андрогенами вследствие прямого удаления тканей, являющихся источником избыточной продукции этих гормонов.
При ведении больных с поликистозными яичниками применение кломифена и его аналогов относится к числу довольно распространенных приемов. В связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников после назначения этих препаратов предпочтительно назначение умеренных доз (50—100 мг) в течение 5 дней с 5-го для цикла, на протяжении 3—б месяцев. Пациентки часто бывают резистентны к препаратам этой группы, что служит основанием для использования гонадотропинов и/или аналогов гонадолиберина. В настоящее время гонадотро-пины все чаще применяют для стимуляции овуляции у тех больных с поликистозными яичниками, у которых лечение кломифеном оказалось неэффективным. Большинство гинекологов применяют с этой целью препараты человеческого менопаузального гонадотропина. В последние годы в связи с высокой частотой синдрома гиперстимуляции яичников при применении гонадотропинов все чаще предпочтение отдается использованию агонистов ГЛ. Предпринимались также попытки применения малых доз ФСГ, показавшие целесообразность такой последовательности мероприятий по индукции овуляции у больных с синдромом поликистозных яичников: при неэффективности кломифена лечение рекомендуется начинать с малых доз ФСГ; при отсутствии эффекта назначают агонисты ГЛ, после чего применяют менопаузальный гонадотропин.
Применение у больных с поликистозными яичниками малых доз ГЛ приводило к существенному возрастанию (по сравнению со здоровыми женщинами) концентрации ЛГ и ФСГ и снижению уровня кортизола, но не сопровождалось изменениями уровня эстрона и эстрадиола в периферической крови. У больных с поликистозными яичниками выявлена положительная корреляция между повышением секреции ЛГ и андростен-диона, что может служить дополнительным свидетельством его яичникового происхождения (56). В исследовании Faure и Lemay (51) у больных с поликистозными яичниками был применен аналог ГЛ бусерелин в дозе 500 мкг/сутки подкожно. Существенное снижение уровня тестостерона и эстрадиола в плазме периферической крови было отмечено после двух недель применения препарата; содержание дегидроэпиандростерона (гормона надпочечникового происхождения) не менялось, тогда как концентрация 17-гидроксипрогестерона в крови понижалась к концу месячного лечебного курса.
Groussin-Weyland и соавт. (56) наблюдали восстановление овуляции при импульсном введении агонистов гонадолиберина у больных с синдромом поликистозных яичников в 119 из 157 лечебных циклов у 42 пациенток; беременность наступила в 25 случаях. Средняя длительность инфузии препарата при наступлении беременности составила 12,5± 0,62 дня, на каждую пульсацию вводили дозы 5 или 20 мкг с интервалом 90 мин. Более значимые результаты достигнуты Coutts и соавт. (48) при сочетанном применении бусерелина (5 х 100 мкг в день интраназально) и человеческого постменопаузального гонадот-ропина. Частота наступления беременности на фоне 121 лечебного цикла у 40 больных составила 75%, тогда как при лечении гонадотропинами 45 больных на протяжении 120 лечебных циклов успех был достигнут лишь в 38% наблюдений.
Приведенные факты демонстрируют различные возможности индуцирования овуляции у кломифен-резистентных больных при синдроме поликистозных яичников. Сопоставление приводимых разными исследователями данных позволяет высоко оценить эффективность использования ГЛ в импульсном режиме при соблюдении двухчасовых интервалов между отдельными импульсами. По мнению Burger и соавт. , при мониторинге лечения нет необходимости определения уровня содержания гонадотропинов и андрогенов в плазме периферической крови. Значительно более информативны экспресс-определение содержания эстрадиола и ультразвуковой контроль за ростом доминантного фолликула. Существенное повышение уровня ЛГ в крови при введении ГЛ может свидетельствовать о повышении чувствительности гипофиза к ГЛ у больных с СПКЯ. Возможно, что повышение реакции гонадотрофов на ГЛ в процессе лечения может зависеть от увеличения секреции эстрадиола.
Прогноз и профилактика. Сравнительное изучение результатов различных видов лечебного воздействия при синдроме поликистозных яичников свидетельствует о том, что медикаментозные воздействия могут в определенной мере способствовать достижению кратковременного эффекта — восстановлению овуляции и наступлению беременности. Однако в последующем, по справедливому утверждению Burger и соавт. (45), несмотря на ближайшие эффекты, поликистозные яичники остаются поликистозными яичниками. Таким образом, современные представления о лечении поликистозных яичников сводятся к общепризнанной точке зрения о преимуществах хирургического воздействия у большинства женщин, особенно при недостаточном эффекте применения современных лекарственных препаратов. При ретроспективном изучении с помощью лапароскопии возможных причин нарушений репродуктивной функции у 78 женщин, подвергавшихся ранее оперативным вмешательствам на поликистозных яичниках, Э. А. Алиева и соавт. выделили спаечный процесс, способствующий бесплодию тубоперитоне-ального генеза, и прогрессирование нейроэндокринных нарушений. Подобные наблюдения свидетельствуют о целесообразности повторной лапароскопии при отсутствии эффекта в течение ближайших 12—24 месяцев после окончания лечебного воздействия.
Восстановление репродуктивной функции и лечение гирсутизма не являются единственными аспектами разбираемой проблемы. Не меньшее значение приобретают онкологические аспекты. Эту сторону можно проиллюстрировать следующей последовательностью событий в процессе развития заболевания — сочетание формирования морфофункциональной патологии в яичниках у определенного числа пациентов с опухолевыми заболеваниями матки и яичников и сопутствующими метаболическими нарушениями; достаточно высокая степень риска развития патологии, главным образом рака слизистой тела матки, и, наконец, значительная отягощенность состояния репродуктивной системы в отдаленные сроки даже после успешной клиновидной резекции яичников в молодом возрасте. Гиперэстрогения, имевшая место у данного контингента гинекологических больных в репродуктивном возрасте, сохраняет патогенетическую роль в последующие годы жизни женщины и в случае установления после операции регуляторных овуля-торных циклов и реализации генеративной функции. Отдельными авторами отмечается тенденция к поздней менопаузе, выявлению высокой частоты заболеваний органов-мишеней (миома и/или внутренний эндометриоз матки, гиперпластические процессы молочных желез).
Реферат опубликован: 15/06/2005 (22749 прочтено)