Страница: 3/4
Из объективных терапевтических симптомов при сифилитическом аортите особое внимание обращается на систолический шум на аорте, акцент II тона на аорте с металлическим оттенком и расширение восходящей, части аорты («звенящий» тон, который, по данным многих авторов, встречается в 50—80 % случаев аортита). Систолический шум на аорте при сифилитическом аортите мягкий, дующий и выражен нерезко (при стенозе устья аорты он скребущий). Его лучше выслушивать при поднятых руках больного. По данным разных авторов [Спитинер И. Г., 1935; Хвиливицкая М. И., 1962; Даштоянц Г. А., Фришман М. П., 1976], этот сипмтом обнаруживается в 50—70 % и даже в 100 % случаев. Вместе с тем следует помнить, что систолический шум и акцент II тона на аорте наблюдаются и у больных атеросклерозом аорты и гипертонической болезнью. Их диагностическая ценность особенно велика у людей моложе 40 лет, не страдающих гипертонической болезнью.
Расширение восходящей части аорты определяется перкутор-но: справа от грудины во втором — третьем межреберных промежутках отмечают притупление перкуторного звука. Это притупление выходит на 1—3 см вправо от края грудины (на начальных стадиях заболевания данный симптом отсутствует, хотя рентгенологически он может определяться). Для лучшего определения этого симптома больному предлагают запрокинуть голову назад.
К другим менее постоянным симптомам простого аортита относятся повышение температуры (этот субфебрилитет не поддается действию жаропонижающих средств, но исчезает под влиянием специфической терапии), лимфоцитоз, гиперэозинофилия, умеренное повышение СОЭ.
Сочетание сифилитического аортита с симптомами нейроси-филиса (при патологическом или нормальном ликворе) отмечается в 22—26 % [McFarlane et al., 1956; De Brito-Avala, 1959], а с асимп-томным сифилитическим менингитом — в 56 % случаев [Roisin, 1963].
Стандартные серологические реакции при сифилитическом аортите бывают положительными в 75 % (Beek), 85 % (Nichols) и 90 % (Cole) случаев. РИФ дает положительные результаты у 88 % больных [Huriez, Agache, 1964], а РИБТ — у 100 % [Буто-вецкий Л. Д., 1967; Colombani, Ripault, 1964]. Наряду с этим Friedman (1969) отмечает отрицательные серологические реакции у 84 % больных аортитами.
По вопросу своевременной диагностики сифилитического неосложненного аортита (а тем самым и профилактики осложнений аортита) наиболее удачно высказался Girard: «Для того чтобы их диагностировать, прежде всего нельзя о них забывать».
По статистическим данным, противосифилитическое лечение неосложненного аортита в 22—35 % случаев приводит к стабилизации процесса и в 21—47 % случаев — к улучшению [Eidehen et al., 1950]. Как указывают Leonard, Smith (1957), оно касается в основном загрудинных болей, одышки, общей слабости и, что наиболее важно, позволяет избежать эволюции в аневризму.
Сифилитический аортит, осложненный стенозом устьев венечных артерий и недостаточностью клапанов аорты. При сифилитическом аортите стеноз устьев венечных артерий регистрируется в 8—35 % случаев [Macleod et al., 1968]» а частота недостаточности аортальных клапанов варьирует от 21 % [Даштаянц Г. А.» Фришман М. П., 1967] до 43—45 % и даже до 50 % всех случаев [Вогралик В. Г., Пчелкйна В. К., I960; Красильникова И. П., 1961; Хвиливицкая М. И., 1962].
Между тем французские сифилидологи недостаточность клапанов аорты обнаруживают в еще большем проценте случаев аортитов: в 63 по Huriez, Agache (1967) и в 75 по статистике Froment и Perrin (1959).
При сифилитическом аортите патологический процесс от восходящей части аорты нередко распространяется к сердцу, постепенно вовлекая аортальное кольцо и клапаны (рис. 49), устья коронарных артерий, которые сужаются, обусловливая указанные осложнения аортита. Специфические изменения в отличие от атеросклероза никогда не распространяются по ходу коронарных сосудов, а ограничиваются их начальными участками. Аортальные клапаны сморщиваются, их створки укорачиваются, вследствие чего формируется органическая клапанная недостаточность. В некоторых случаях появляется относительная недостаточность из-за расширения аорты и растяжения аортального кольца [Шлезингер Г., 1929; Василенко В. X., 1972; Хвиливицкая М. И., 1972; Зельдин В. Е., 1974; Beerman et al., 1962, и др.].
Сужение устьев венечных артерий может приводить к нарушению венечного кровообращения, что является причиной трансму-ральных инфарктов миокарда у этих больных [Ярошева А. А., 1952; Кийкбаева К. и, 1964; Янушкевич Н. И., Жебокрицкая 3. Ф., 1967].
Представляют интерес наблюдения Perrin, Normand (1959), которые при вскрытии 28 умерших больных сифилитическим аортитом у 17 обнаружили поражение устьев венечных артерий (коро-нарит); целость коронарного ствола была связана с отсутствием атероматоза. Поражение одного, чаще правого (рис. 50), или обоих устьев венечных артерий варьирует от небольшого сужения до полной облитерации, что приводит к очаговой дистрофии миокарда и микронекрозам вследствие нарушения кровоснабжения. Возникающие при этом коронароспазмы могут обусловить острую (стенокардия и инфаркт миокарда) или хроническую коронарную недостаточность; последняя нередко осложняется тяжелой сердечной недостаточностью. Однако при сифилитическом аортите инфаркты миокарда бывают редко — в 2 % случаев fScharfman, 1950].
Ведущим клиническим симптомом у этих больных является упорная стенокардия, наблюдаемая в 3—30 % случаев [Брей-тман М. Я., 1939] и протекающая тя желее; прогноз при ней довольно серьезный.
Нередко приступы стенокардии у таких больных сочетаются с аортралгиями. Однако сужениение венечных артерий при сифилитическом аортите встречается намного чаще, чем стенокардия. Нередко ведущим клиническим симптомом у этих больных является прогрессирующая сердечная недостаточность (чаще левожелудочкового типа) вследствие дистрофических и склеротических изменений в сердечной мышце. Так, среди 28 больных, страдавших стенозом устьев венечных артерий, Г. А. Даштаянц, М. П. Фришман (1976) у 20 установили сердечную недостаточность I степени и у 8 — IIA степени. Крайне редко у таких больных наступает внезапная смерть.
Сифилитическая недостаточность аортальных клапанов развивается постепенно и незаметно, чаще у мужчин. Помимо ранее описанных симптомов неосложненного аортита, в более поздних стадиях недостаточности аортальных клапанов появляются периферические отеки, приступы сердечной астмы, диастолический шум. Наряду с диастолическим шумом на аорте выслушиваются систолический шум и акцент II тона с металлическим оттенком. При этом диастолический шум бывает коротким и тихим («сиплый»), а систолический резким. Рентгенография позволяет проводить дифференциальную диагностику между сифилитической и ревматической недостаточностью аортальных клапанов, при этом учитывают весь комплекс дифференциально-диагностических признаков (не исключено и сочетанное поражение клапанов аорты в результате сифилиса, ревматизма, атероматоза).
Аневризма аорты — наиболее грозное осложнение
сифилитического аортита и одно из наиболее тяжелых проявлений висцерального сифилиса. Многочисленные статистические данные свидетельствуют об уменьшении количества аневризм, регистрируемых у больных сифилитическим аортитом. Так, если, по данным Etienne (1920), аневризмы аорты наблюдались в 33 % случаев аортитов, то по McFar-lani и соавт. (1956), Froment и соавт. (1959), они встречаются соответственно у 16—15% таких больных. Philips и соавт.
(1981) сообщили, что в 1949 г. из всех случаев синдрома верхней полой вены в 30% устанавливалась связь с сифилитической аневризмой аорты, а в 1954 г. Schechter такую связь отметил лишь в 3—4 % случаев. Мы (1977) сравнили случаи регистрации висцерального сифилиса на вскрытиях за 40 лет (1933— 1972). Оказалось, что число мезаортитов снизилось с 1 % всех вскрытии в 1933—1937 гг. до 0,022% в 1968—1974 гг., но в 1957—1972 гг. они составляли 94,3% всех случаев висцерального сифилиса, обнаруженных на вскрытии. Полученные нами данные вскрытии не подтверждают приведенную выше статистику зарубежных авторов. Наша статистика свидетельствует о том, что, несмотря на неукоснительное снижение числа регистрируемых сифилитических аортитов, количество аневризм неукоснительно возрастает. Так, если в 1933—1937 гг. процент аневризм среди всех случаев сифилитических аортитов составлял 34,2 (что соответствует статистике Etienne), то в 1943—1947 гг. он был равен 42,3, в 1958—1962 гг.- 46,6, в 1963—1967 гг.— ^3,6, а в 1968—1972 гг. — 100.
По всем статистикам у мужчин аневризма встречается чаще, чем у женщин; по данным некоторых авторов, в 4—5 раз [Да-1ир А. М„ 1957; Roberts et al., 19571.
В 2/,! случаев сифилитическая аневризма локализуется в вос-одящем отделе грудной аорты, в 20 % — в области дуги и лишь 10 % — в брюшной аорте [Huriez et al., 1957]. Blakemore и со-ч. (1957) считают, что все аневризмы, исходящие из дуги аорты, .);ш сифилитические. Г. А. Даштаян; М. П. Фришман (1976) из 23 больных с одиночной аневризмой у 15 диагностировали ее в восходящем отделе аорты, v 3 — в области дуги и у 5 — в нисходящем отделе. По разработанным нами данным вскрытии (1977), из 23 больных сифилитическими аневризмами у 19 она располагалась в восходящей части аорты, у 2 — в нисходящем отделе, у 1 — в области дуги и у 1 — в грудном и брюшном отделах.
Сифилитическая аневризма гораздо чаще имеет мешотчатую форму, чем веретенообразную.
Клиническая диагностика аневризм довольно часто затруднена, так как нередко они «клинически мертвы» (Huriez), и только сочетание аневризмы с недостаточностью аортальных клапанов или стенозом устьев венечных артерий дает клиническую картину, описанную выше. Изредка у этих больных могут отмечаться аорталгии, одышка, боли в межлопаточной области.
Реферат опубликован: 15/06/2005 (8210 прочтено)