Стандарт сестринской помощи пациентам отделения реанимации

Проблемы

Этапы

Обоснование

1. Нарушение состояния сознания

2. Дефицит самообслуживания

3. Нарушение питания

4. Риск развития пролежней

5. Дефицит общения

6. Нарушение двигательной активности

обеспечить индивидуальный пост

положить пациента на функциональную кровать

3. подложит валики под матрац кровати

4. при возбуждении фиксировать простыню в области колен, таза, груди

1. подача судна или мочеприемника

Подготовка к процедуре

1) объяснить пациенту ход предстоящей процедуры

2) оценка возможности пациента оказать помощь при перемещении

3) подготовить необходимое оборудование

4) ополоснуть судно теплой водой и оставить в нем немного теплой воды. Убедиться, что поверхность судна сухая.

Примечание: если у пациента нет пролежней на крестце или других ран, можно посыпать тальк на ту часть судна, которая соприкасается с кожей.

5) отгородить пациента ширмой

Выполнение процедуры

надеть перчатки

опустить изголовье кровати до горизонтального уровня

3. встать по обе стороны кровати: одна сестра помогает пациенту слегка повернуться набок, лицом к ней и придерживает его рукой за плечи и таз; вторая сестра подкладывает и расправляет клеенку под ягодицами пациента

4. под ягодицы пациента подвести судно и помочь пациенту повернуться на спину так, чтобы его промежность слегка оказалась на судне

5. придать пациенту высокое положение Фаулера

6. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала

7. поправить подушку и укрыть пациента одеялом

8. договориться с пациентом о средстве связи и оставить пациента в уединении

Окончание процедуры

после «получения» сигнала о пациента надеть чистые перчатки

опустить изголовье кровати. Одна сестра – поворачивает пациента набок и придерживает его за плечи и таз; вторая – убирает судно и накрывает его

одна сестра продолжает придерживать пациента в положении на боку вторая – вытирает область анального отверстия туалетной бумагой

переместить пациента на бок. Подмыть. Тщательно осушить промежность

убрать клеенку из под пациента

снять перчатки и сбросить их в лоток. Обеспечить возможность пациенту вымыть руки

накрыть пациента одеялом

придать пациенту удобное положение

Туалет полости рта

Подготовка к процедуре

объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить согласие на ее выполнение

попросить пациента повернуть голову на бок в вашу сторону

развернуть полотенце, прикрыть им грудь пациента до подбородка

вымыть руки и одеть перчатки и другие защитные приспособления, если пациент кашляет

поставить почкообразный лоток под подбородок пациента на полотенце. Попросить пациента придерживать лоток рукой (если это возможно)

Выполнение процедуры

попросить пациента прополоскать рот водой. Держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента

помочь пациенту почистить полость рта с помощью влажной салфетки

- помочь пациенту почистить зубы, используя зубную пасту и щетку

- помочь пациенту почистить небо, язык, внутренние поверхности щек, десны, область под языком

- менять салфетку каждый раз, как только она покрывается слизью или липкой слюной

- сбрасывать использованные салфетки в непромокаемый мешок

3. попросить пациента прополоскать рот водой, держать лоток у подбородка пациента, при необходимости насухо вытереть подбородок пациента

Окончание процедуры

дать прополоскать рот после кормления

убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента

3. помочь пациенту занять удобное положение

Смена постельного белья

подготовить комплект чистого белья

объяснить пациенту ход предстоящей процедуры и получить его согласие на процедуру

оценить возможности пациента оказать помощь при перемещении в связи со сменой белья

вымыть руки надеть перчатки

встать с обеих сторон кровати пациента, опустить изголовье кровати

одна сестра осторожно подводит руки под голову пациента и слегка приподнимает его, другая сестра извлекает из – под головы подушку

аккуратно положить голову пациента на кровать (без подушки)

чистую простынь скатать как бинт в поперечном направлении: одна сестра приподнимает голову пациента, другая – скатывает грязную простыню со стороны изголовья кровати, затем расправляет на освободившейся части кровати чистую простыню

на чистую простыню положить подушку и опустить на нее плечи и голову пациента

одна сестра последовательно поднимает таз пациента, затем ноги; а другая одновременно также последовательно, сдвигает грязную простынь к ногам пациента и расправляет чистую

положить грязную простынь в мешок для грязного белья

Заправить края простыни под матрац со всех сторон

13. Снять пододеяльник с одеяла и положить его в мешок для грязного белья, надеть чистый пододеяльник на одеяло, укрыть пациента

14. Снять перчатки и погрузить их в специальную емкость

Туалет половых органов

объяснить ход предстоящей процедуры и получить согласие пациентки на процедуру

Подготовить все необходимое оснащение

налить в таз теплую воду

надеть перчатки

опустить изголовье кровати, повернуть пациентку на бок, подстелить клеенку и пеленку под нее, повернуть пациентку на спину

помочь занять удобное положение: ноги согнуты в коленях и разведены, поставить между ногами пациентки таз с водой (35-370С)

встать справа от пациентки

надеть рукавичку на правую руку, поверх перчатки

смочить рукавичку в воде и слегка отжать ее, подмыть пациентку

снять использованную рукавичку и положить ее в лоток для использованного материала

надеть на правую руку сухую рукавичку и осушить половые органы пациентки

снять рукавичку, убрать клеенку, перемещая пациентку на бок и обратно

13. снять перчатки, положить их в лоток для использованного материала

14.вымыть и осушить руки

Кормление

протереть прикроватный столик

рассказать пациенту какое блюдо будет приготовлено для него

3. вымыть и осушить руки

4. поставить на прикроватный столик приготовленную пищу

5. прикрыть шею и грудь пациента салфеткой

6. кормить пациента небольшими порциями

7. дать прополоскать рот после кормления

8. убрать салфетку, покрывающую грудь и шею пациента

9. помочь пациенту занять удобное положение

1. Ввести назогастральный зонд

В том случае, если зонд был заранее

2. Рассказать пациенту чем его будут кормить

3. Набрать шприц Жанэ питательную смесь

4. Наложить зажим на дистальный конец зонда. Соединить шприц с зондом, подняв его на 50 см выше головы пациента так, чтобы рукоятка поршня была направлена вверх

5. Снять зажим с дистального конца зонда и обеспечить постепенный ток питательной смеси. При затруднении прохождения смеси использовать поршень шприца, смещая его вниз.

6. После прохождения шприца пережать зонд зажимом.

7. Над лотком отсоединить шприц от зонда

8. Повторить пп 3 – 7 до использования всего приготовленного количества питательной смеси

9. Присоединить к зонду шприц Жанэ с кипяченной водой. Снять зажим и промыть зонд под давлением

10 Отсоединить шприц и закрыть заглушкой дистальный конец зонда. Прикрепить зонд к одежде

11. Помочь пациенту занять комфортное положение

12. вымыть и осушить руки

13. Сделать запись о проведении процедуры и реакции пациента

1. 800 – 1000 Фаулера

2. 1000 – 1200 – положение на левом боку

3. 1200 – 1400 – положение на правом боку

4. 1400 – 1600 - положение Фаулера

5. 1800 – 2000 – Симса

6. 2000 – 2200 – на левом боку

7. 2200 – 2400 – на правом боку

8. 000 – 200 – Симса

9. 200 – 400 – на левом боку

10. 400 – 600 – на правом боку

11. 600 – 800 – Симса

Использовать невербальное общение (жесты, мимика, телодвижение медсестры)

Использовать в общении письмо, карточки с заранее составленными вопросами

1. определить степень нарушения двигательной активности

2. при параличах транспортировка на кресле

3. Обучить пользоваться палочкой

4. Сопровождать в туалет

1. с целью постоянного наблюдения за пациентом

2. для обеспечения комфорта

3. чтобы пациент не перекатился через край

4. профилактика травматизма

1) психологическая

и эмоциональная настройка

2) активное участие в процедуре позволяет пациенту сохранить чувство собственного достоинства

4) согревания судна теплой водой предупреждает охлаждение пациента, снижает чувство дискомфорта. Вода способствует лучшему удалению каловых масс со дна судна. Судно, посыпанное тальком легче извлекается, после использования.

5) обеспечение уединения пациента и поддержания чувства собственного достоинства

Выполнение процедуры

1.обеспечение инфекционной безопасности

2. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении

обеспечивание инфекционной безопасности

4. уменьшается физическая нагрузка на сестру и на пациента, связанная с подведением судна под ягодицы, т.о. обеспечивается безопасность

5. обеспечивается физиологическое положение при отравлениях

6. обеспечение инфекционной безопасности

7. обеспечение комфортного состояния пациенту и поддержание чувства достоинства пациента

8. обеспечивание своевременной реакции сестры на завершение дефекации (мочеиспускательной процедуры)

Окончание процедуры

1. обеспечение безопасности пациента, в т.ч. инфекционной

2. обеспечивается правильная биомеханика тела пациента при перемещении на бок

3. обеспечение безопасности пациента в т.ч. инфекционной

обеспечивается инфекционная безопасность и гигиенический комфорт

6. обеспечение инфекционной безопасности

7. обеспечение комфортного состояния

Туалет полости рта

Подготовка к процедуре

обеспечивается право пациента на информацию

3. исключается загрязнение белья пациента

4.универсальные меры предосторожности обеспечивающие безопасность медсестры

5. исключается загрязнение белья. Обеспечивается участие пациента в процедуре

Выполнение процедуры

1. исключается загрязнение постельного белья

2. обеспечивается профилактика инфекции полости рта и инфекционная безопасность

3. исключается загрязнение постельного белья

Окончание процедуры

1.уменьшается рост бактерий во рту

2. исключается попадания остатков пищи в постель

3. обеспечивается необходимый комфорт

Смена постельного белья

1. обеспечение гигиенического комфорта и

инфекционной безопасности

2. мотивация пациента к сотрудничеству, соблюдение прав пациента

3. участие в процессе обеспечивает поддержание чувства собственного достоинства

4. обеспечение инфекционной безопасности

8. подготовка к эффективному проведению процедуры, обеспечение гигиенического комфорта

9. обеспечение физического комфорта

10. обеспечение безопасности больничной среды и правильной биомеханики тела

11. обеспечение инфекционной безопасности

12. обеспечение комфорта

13. исключается дискомфорт, связанный с тем, что пациент лежит обнаженный

14. Обеспечение инфекционной безопасности

Туалет половых органов

1. мотивация пациентки к сотрудничеству

2. подготовка к процедуре

3. обеспечение уединения пациентки, подготовка к проведению процедуры

4. обеспечение инфекционной безопасности

5. предупреждение попадания воды на постельное белье пациентки

6. обеспечение проведение процедуры: уменьшается физическая нагрузка на позвоночник и мышцы спины пациентки

7. наиболее удобное расположение сестры при проведении этой процедуры

8. обеспечение инфекционной бе

зопасности

9. обеспечение инфекционной безопасности

10. обеспечение инфекционной безопасности

11. обеспечение гигиенического комфорта

12. обеспечивается правильная биомеханика тела при перемещении

13. обеспечение инфекционной безопасности

14. обеспечение инфекционной безопасности

Кормление

1. обеспечение инфекционной безопасности

2. обеспечивается право пациента на выбор, возбуждается аппетит

3. обеспечение инфекционной безопасности

4. возбуждает аппетит

5. исключается загрязнение одежды

6. исключается поперхивание

7. уменьшается рост бактерий во рту

8. исключается попадания остатков пищи в постель

9. обеспечивается необходимый комфорт

Процедура позволяет подтвердить нахождение зонда в желудке

2. Возбуждение аппетита. Сохранение чувства достоинства пациента

4. Обеспечивается эффективное введение питательной смеси

5. Постепенное опорожнение шприца снижает риск диареи

6. Предотвращается вытекание питательной смеси из зонда

8. удовлетворение потребности пациента в адекватном питании и приеме жидкости

9. Смываются остатки питательной смеси и предупреждается рост бактерий

10. Предупреждается вытекание желудочного содержимого между кормлениями

11. Обеспечивается правильная биомеханика тела

12. Обеспечивается инфекционная безопасность

13. Обеспечивается преемственность сестринского ухода

- изменение положения тела каждые 2 часа

- выбор положения и их чередование может изменяться в зависимости от заболевания и состояния больного

- проверять состояние постели после каждой смены

- использовать паралоновые прокладки под места давления на кожу

- при недержании мочи памперсы менять каждые четыре часа

- при недержании кала проводить частую гигиеническую обработку

- при усилении боли консультации врача

- изменять положение тела с помощью перекладин, поручней и др. приспособлений.

1. Обеспечение обратной связи с пациентом

2. Обеспечение психологического комфорта пациента

2. Профилактика больничного травматизма

3. решение потребностей безопасности

4. Предотвращение больничного травматизма