Страница: 2/4
Примерно всего 5 % язв локализуется дистальнее луковицы двенадцатиперст ной кишки, причем в ольшинстве случаев непосредственно в постбульбарном отделе. Часто постбульбарные язвы представляют собой вариант язвы двенадцатиперстной кишки, но при ее локализации во второй порции кишки или за ней следует думать о индроме Золлингера – Эллисона. Боли при постбульбарной язве могут локализоваться в правом верхнем квадранте живота или иррадиируют в спину. При этом непроходимость выходного отдела желудка и кровотечения регистрируются чаще, чем при язвах луковицы двенадцатиперстной кишки.
Пилорический канал длиной 1–2 см – наиболее узкая часть «выходного отдела желудка. В соответствии с особенностями секреции соляной кислоты и клиникой язвы пилорического канала чаще считают язвами двенадцатиперстной кишки, а не желудка. Язвы этой локализации по клинике более сходны именно с дуоденальными, но ремиссии при них после приема пищи или антацидов наступают реже. После еды реже уменьшаются боли и чаще появляется рвота из-за частичной непроходимости желудка. В общем, при язвах пилорического канала чаще, чем при язвах двенадцатиперстной кишки, больного приходится оперировать.
Диагностика. Боли в эпигастрии, уменьшающиеся после еды или приема антацидов, позволяют предположить язву двенадцатиперстной кишки, однако у многих больных с этой симптоматикой язву не обнаруживают дйже при тщательном рентгенологическом или эндоскопическом обследовании. Исследование с барием верхних отделов пищеварительных путей относится к объективным методам идентификации язвы. Частота язв, идентифицированных рентгенологически, зависит от мастерства, настойчивости, энтузиазма рентгенолога и оценки им диагностических критериев. Традиционный рентгенологический метод позволяет в 70–80 % случаев подтвердить диагноз, если язва определяется при эндоскопии. При новейших методах исследования с двойным воздушным контрастированием можно довести точность рентгенологической диагностики до 90%. В типичных случаях язва двенадцати перстной кишки при рентгенологическом исследовании выглядит как дискретный кратер в проксимальной части луковицы. Ее выраженная деформациы, весьма типичная для больных с хроническими рецидивирующими язвами, во многом затрудняет или не позволяет их идентифицировать.
Фиброволоконные эндоскопы намного облегчают выявление язв двенадцатиперстной кишки. Диагностическая дуоденоскопия необязательна, если диагноз установлен рентгенологически но эндоскопия очень ценна для выявления: 1) язв, которые только подозреваются на основании рентгенологических данных, а также при деформации луковицы и невыясненных причинах обострений язвенной болезни; 2) очень небольших или поверхностных язв, не определяемых при рентгенологическом исследовании; 3) язвы как причины активного желудочно-кишечного кровотечения. Дуоденоскопия позволяет осмотреть язву и документировать ее характер, размеры, форму и точную локализацию, помогает выработать тактику лечения. Результаты эндоскопии свидетельствуют о том, что в 85% случаев диаметр язв двенадцатиперстной кишки не превышают 1 см, а примерно в 70 % случаев их размеры составляют 0,5–1 см.
Количественно измерять секрецию соляной кислоты желудком необязательно у большинства больных с выраженной клиникой болезни, определять уровень гастрина в сыворотке следует у больных, которым планируется операция или у которых подозревают гастриному.
Консервативные методы лечения. Основная цель лечения заключается в купировании болей и заживлении язвы. Профилактика обострений и осложнений относится к дополнительным задачам. В прошлом лечение во многом зависело от того, какой метод предпочитают специалисты в данный период. Во многих случаях было трудно сделать выводы об эффективности лечения, во-первых, из-за возможности спонтанного заживления язвы и, во-вторых, из-за неточной оценки активности процесса. Далее рассматриваются современные средства лечения при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.
А н т а ц и д н ы е п р е п а р а т ы. Традиционно большое место в лечении за нимают антацидные средства. Их эффективность в настоящее время можно объективно оценить с помощью эндоскопии. Особенно эффективными считают средства, нейтрализующие соляную кислоту, не всасывающиеся в пищеварительных путях и содержащие минимальное количество соды. Идеальный препарат должен быть достаточно приятным на вкус, толерантным при повторном назначении и не вызывать побочных реакций. Несмотря на то что его еще следует создать, уже существует много средств, вполне эффективных. Конкретно препарат подбирают в соответствии с приведенными требованиями.
К а р б о н а т к а л ь ц и я представляет собой сильно действующий и недорогой антацид. При нейтрализации соляной кислоты он превращается в желудке в хлорид кальция. Около 10% кальция, вводимого в виде карбоната, абсорбируется из проксимальных отделов тонкой кишки. К сожалению, его длительное введение сопровождается развитием молочно-щелочного синдрома, в результате чего в сыворотке повышается уровень кальция, фосфатов, азота мочевины, креатинина и бикарбоната. У больного в этом случае может развиться кальциноз почек и прогрессирующая почечная недостаточность. Карбонат кальция – единственный из антацидов, стимулирующий секрецию соляной кислоты (феномен кислотного отклика). Это связано с непосредственной стимуляцией кальцием париетальных клеток и, возможно, несколько меньшим эффектом, с выполнением им роли ме диатора высвобождения гастрина. Учитывая этот потенциально неблагоприятный эффект кальция, его не рекомендуют использовать в качестве антацидного сред ства при пептических язвах.
Б и к а р б о н а т н а т р и я, сильно и быстро действующий, недорогой препарат, из-за большого количества в нем соды и тенденции к индуцированию системного алкалоза не рекомендуется для лечения больных с пептическими язвами.
Более широко используют антацидные препараты смешанного типа, например окиси алюминия и магния, в некоторых случаях с добавлением других препаратов. О к и с ь а л ю м и н и я нейтрализует соляную кислоту, разрушая ее на хлорид алюминия и воду. Ее применение сопряжено с запорами. Алюминий связывает фосфаты в просвете кишечника, облегчая их выведение. При последовательном, длительном и регулярном применении окись алюминия может обусловить истощение запасов фосфатов в организме с наступлением общей слабости, недомогания и потерей аппетита. Из-за этого осложнения применение препарата следует ограничивать у лиц со сниженным содержанием фосфатов в пище, например при хроническом алкоголизме или других состояниях, при которых больной употребляет продукты с низким содержанием белка.
О к и с ь м а г н и я, сильно действующий антацид, нейтрализует соляную кислоту с образованием хлорида магния и воды. Она разжижает каловые массы, в результате чего ограничено ее изолированное использование. Обычно больному назначают сочетание окиси алюминия и магния, в результате чего изменяется способность нейтрализовать соляную кислоту. Т р и с и л и к а т м а г н и я, который часто включают в различные комбинации антацидов, действует слабо и медленно. В общем, таблетированные формы окиси магния и алюминия менее эффективны, чем жидкие.
Признание решающей роли соляной кислоты в патогенезе язвы двенадцатиперстной кишки обусловливает рациональную основу для лечения антацидами. При контрольных исследованиях действия разных антацидных препаратов на заживление язвы, когда их эффект оценивали в сравнении с действием плацебо и объективизировали результаты с помощью эндоскопии, выявлено, что лечение больных в течение 4 нед окисью магния и алюминия сопровождается увеличением числа случаев заживления язв. Они заживали у 45% больных, получавших плацебо, и у 78% больных, получавших 30мл (144 мЭкв) препарата через 1 и 3 ч после еды и перед сном.
А н т а г о н и с т ы Н2-р е ц е п т о р о в. В течение многих лет было показано, что традиционные антигистаминовые средства, быстро блокирующие действие гистамина гладких мышц кишки или бронхов, не подавляют стимуляцию гистамином секреции кислоты в желудке. Различают Н1- и Н2-рецепторы гистамина париетальных клеток. Последний относится к классическим блокаторам антигистамина. Антагонисты Н3-рецепторов относятся к сильным ингибиторам исходного (нестимулированного) уровня соляной кислоты и стимулированного. Эти препараты в настоящее время используют при язвах двенадцатиперстной кишки чаще всего.
Антагонист Н2-рецептора ц и м е т и д и н был первым из препаратов этого ряда, примененным в клинике. По структуре он сходен с гистамином и состоит из того же имидазольного кольца, но в котором содержится больше боковых цепей цианогуанидиновой группой. Циметидин в дозе 300 мг ингибирует исходную желудочную секрецию более чем у 80% обследованных, а после стимуляции секреции мясной пищей – примерно у 70%. Он явно снижает секрецию кислоты в ответ на введение гистамина, кофеина, инсулина, гастрина и при гипогликемии. Циметидин более эффективно по сравнению с плацебо ускоряет эндоскопически выявляемое заживление язв, причем этот эффект вполне сравним с действием антацидов. Внутрь циметидин чаще всего принимают по 300мг 4 раза в день при условии, что больной ест перед сном. Он эффективен также в дозе 400мг дважды в день. В активной фазе язвенной болезни лечение им проводят в течение 4–8 нед. Длительный его прием по 400мг перед сном или 400мг дважды в день значительно снижает частоту рецидивов в течение 12 мес наблюдения. При обследовании очень большого числа больных, леченных циметидином, было выявлено несколько серьезных нежелательных реакций. Он вызывает незначительное и преходящее повышение уровня трансаминаз и креатинина в сыворотке. Иногда у больного появляются диарея, слабость, кожные высыпания. Могут произойти изменения в
Реферат опубликован: 16/06/2005 (9956 прочтено)