Страница: 12/13
Больной с перитонитом в послеоперационном периоде должен находиться в положении с приподнятым головным концом кровати. К сожалению, данным общеизвестным требованием хирургии очень часто пренебрегают. Удаление тонкокишечного содержимого по трансназальному зонду при таком положении больного следует осуществлять посредством длительной аспирации со слабым разряжением.
При отсутствии в лечебном учреждении условий для постоянного четкого контроля за уровнем электролитов в средах организма и в промывной жидкости мы не рекомендуем прибегать к использованию классического перитонеального диализа. Выведение из организма токсических продуктов в таких случаях целесообразнее осуществлять посредством форсированного диуреза.
Введенные в брюшную полость микроирригаторы необходимо использовать для периодического влияния по ним растворов антибиотиков.
Наиболее популярны в настоящее время новые антибиотики широкого спектра действия. Однако, хотя пенициллин уже давно считается недостаточно эффективным средством воздействия на микрофлору, высеваемую при перитоните, при введении его в брюшную полость (с интервалами в 3—4 ч) до 24 000 000—30 000 000 ЕД в сутки с одновременным внутримышечным введением 8000000— 16000000 ЕД в сутки мы многократно добивались излечения больных с тяжелым перитонитом.
Обычные методы бактериальной диагностики без применения специальных сред и сложных анаэробных камер, к сожалению, не дают полного представления об ассоциации микроорганизмов, вызывающих перитонит, вследствие чего при лечении перитонита отсутствуют сведения о чувствительности к антибиотикам. Поэтому ориентироваться только на определение чувствительности к высеваемой форме микроорганизмов не всегда правильно.
Во всяком случае большие дозы пенициллина при лечении перитонита часто дают четкий положительный эффект, не всегда объяснимый получаемыми данными о чувствительности.
Бензилпенициллин можно комбинировать с полусинтетическими пенициллинами.
Какие бы антибиотики ни были применены, вводить их в брюшную полость следует в значительном разведении, в большом количестве растворителя, во-первых, чтобы раствор проник во все отделы брюшной полости, во-вторых, чтобы чрезмерно высокая концентрация антибиотика не вызывала раздражения брюшины. При положении Фовлера экссудат и вводимая в брюшную полость жидкость постепенно стекают вниз к малому тазу. Для активного удаления экссудата по описанному выше сквозному дренажу, к одному концу его подлючают постоянную аспирацию, осуществляемую с помощью электровиброотсоса. При этом через второй конец дренажной трубки поступает воздух, препятствующий присасыванию к боковым отверстиям дренажа прилежащих образований. Не отключая аспирацию, дренажную трубку периодически промывают стерильной жидкостью.
При лечении тяжелого перитонита должен быть использован весь комплекс современных средств. В НИИ скорой помощи имени Н. В. Склифосовского мы пользуемся форсированным диурезом, дренированием грудного лимфатического протока на шее с возвращением в кровяное русло очищенной лимфы. Индивидуально назначаем инфузионную терапию, иммунную терапию, парентеральное питание, включая полноценный комплекс аминокислот, жировые эмульсии. Производим электростимуляцию кишечной перистальтики, при уменьшении выраженного пареза назначаем раннее медленное введение по зонду в тощую кишку корригирующих солевых растворов, близких по концентрации к кишечному химусу, вводим питательные смеси. Больным применяется гипербарическая оксигенация, лечебная физкультура и др.
Лечение местных осложнений. При нагноении лапаротомной раны (как и при нагноении почти любых других ран) мы отказались от традиционного разведения краев раны с тампонированием. Вместо этого во всю длину нагноившейся раны устанавливаем двухпросветный силиконовый дренаж, широкий канал которого имеет небольшие боковые отверстия. В узкий канал трубки вводим инъекционную иглу, соединенную с системой медицинской капельницы. Широкий канал трубки посредством стеклянного переходника соединяем со шлангом, идущим к емкости с отрицательным давлением.
При отсутствии специальной двухпросветной дренажной трубки можно воспользоваться обычной силиконовой трубкой, введя в ее просвет достаточно плотный тонкий микроирригатор. Герметичность при этом достигается проведением микроирригатора в трубку через стеклянный тройник с резиновой муфтой, как показано.
При относительно небольшой полости нагноившейся раны осуществляют постоянную аспирацию (с помощью электровиброотсоса) по широкому каналу двухпросветной трубки при одновременном постоянном капельном вливании стерильной жидкости по тонкому каналу. Непрерывное промывание дренажной трубки препятствует ее закупорке: экссудат по мере его накопления сразу же удаляется вместе с промывной жидкостью по системе трубок в герметично закрытый стеклянный сосуд.
При больших гнойных полостях, при отслойке тканей эвакуация экссудата из образующихся боковых отрогов может оказаться недостаточной. В этих случаях мы применяем фракционное промывание уже не только дренажной трубки, но и самой гнойной полости, наполняя ее периодически промывным раствором.
Особо важное значение метод приобретает у больных с сочетанной травмой, когда обездвиженность больного из-за наличия переломов костей позвоночника, конечностей, длительной комы резко затрудняет использование тампонного метода лечения, требующего частой смены повязок.
При аспирационном лечении гнойников брюшной полости желательно пользоваться не обычным электровиб-роотсосом, дающим разрежение порядка 120—140 см вод. ст., а созданным на его основе Л. Л. Лавриновичем аспиратором, позволяющим весьма точно регулировать параметры разрежения. При разрежении, превышающем 50 см вод. ст., присасывание кишечной стенки к отверстиям дренажной трубки может привести к перфорации и развитию кишечного свища.
При отсутствии аспиратора с регулируемым уровнем разрежения в полость внутрибрюшного гнойника целесообразно вводить неприсасывающуюся дренажную трубку, конструкция которой описана выше.
Аспирацию с промыванием мы неоднократно с успехом применяли и при открывающемся в гнойник брюшной полости кишечном свище. Двухпросветная дренажная трубка при этом должна иметь несколько больший диаметр, чем обычно.
При возникновении в послеоперационном периоде несостоятельности швов ушитой кишечной раны или швов анастомоза показана экстренная релапаротомия. Симптомы этого осложнения нередко бывают стертыми и чаще всего проявляются нарастающей интоксикацией, тахикардией, разлитой болью в животе, парезом кишечника при отсутствии мышечного напряжения и при нечетко выраженном симптоме Щеткина — Блюмберга.
Тактика при несостоятельности швов должна быть такой же, как и при первичной операции, производимой по поводу повреждения кишечника в поздние сроки, при уже развившемся перитоните. Еще раз подчеркиваем, что при гнойном перитоните не следует прибегать к ушиванию дефектов кишки. В брюшной полости при перитоните должны оставаться только неповрежденные кишечные петли.
В заключение подчеркиваем, что для лечения нагноительных процессов методом герметичного дренирования с промыванием и аспирацией необходимы известный опыт и предельно добросовестное отношение к своим обязанностям всего медицинского персонала, принимающего участие в лечении больного.
Литература.
Бочаров А.А. Повреждения живота. М.: Медицина, 1967. - 164с.
Гланц Р.М., Рожинский М.М. Сберегательная хирургия повреждений селезёнки. М.: Медицина, 1973. - 103с.
Горшков С.З., Волков В.С. Закрытые повреждения живота. М.: Медицина, 1978. - 216с.
Гостищев В.К. Общая хирургия. М.: Медицина, 1997. - 672с.
Дибижев В.В. Хирургия травматических повреждений селезёнки. Орджоникидзе, 1960. - 92с.
Караванов А.Г., Данилов И.В. Ошибки в диагностике и лечении травм живота. Киев: Здоровье, 1967. - 197с.
Кочнев О.С. Экстренная хирургия желудочно-кишечного тракта. Казань: Изд-во Казанского университета, 1984. - 288с.
Лебедев В.В., Охотский В.П., Каншин Н.Н. Неотложная помощь при сочетанных травматических повреждениях. М.: Медицина, 1980. - 184с.
Лубенский Ю.М., Нихинсон Р.А. Гульман М.И. Повреждения поджелудочной железы. Красноярск: Изд-во Красноярского университета, 1983. - 157с.
Мариев А.И. Хирургическое лечение закрытых повреждений и ранений печени. Петрозаводск: ПГУ, 1983. - 69с.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (44227 прочтено)