Страница: 7/9
\ В большинстве случаев вывих плеча происходит в результате непрямого приложения силы—рычагообразного воздействия на руку (падение на вытянутую, поднятую и отведенную руку). Головка превращается в короткое 'плечо рычага, при насильственном движении руки за пределы физиологической возможности разрывает капсулу в наименее защищенном месте (передненижних отделах) и выскакивает из суставной впадины. Здесь головка может задержаться (подкрыльцовый вывих). Чаще наблюдается вторичное смещение головки, обычно кпереди и значительно реже кзади. Различают вывихи передние (подклювовидный, внутриклювовидный, псИдключичный, внутригрудной, подмышковый) и задние (подакромиальный, подостный). Подмышковый (подкрыльцовый) относят также к нижним вывихам. Наиболее часто при вывихах плеча головка оказывается под клювовидным отростком и в подмышечной впадине. Подклювовидный вывих нередко сопровождается переломом клювовидного отростка, реже—акромиального отростка лопатки. Может произойти перелом большого бугорка, реже—малого бугорка с отрывом прикрепляющихся к ним сухожилий мышц, перелом края суставной впадины. При особо тяжелых травмах вывих может осложниться переломом в области анатомической или хирургической шейки— переломовывих плеча (обычно вначале происходит • вывих, а затем продолжающееся насилие ломает плечевую кость), повреждением плечевого сплетения или отдельных нервных стволов и очень редко магистральных сосудов.
Распознавание. Учитывают анамнез:_ резкие боли, нарушение функции вслед за травмой.: Типичное положение плеча: при подкрыльцо-вом вывихе рука отведена (пострадавший удерживает ее здоровой рукой, наклонившись в больную сторону); при подклювовидном, внутриклюво-вщдном, подключичном вывихах отведение плеча незначительное; при заднем вывихе плечо согнуто, отведено и ротировано кнаружи.) Продоль-вая ось плеча проецируется медиальнее плечевого сустава. ^Отчетливо выявляется асимметрия плечевых суставов из-за характерной деформации поврежденного плеча (вместо округлых очертаний поврежденный плечевой сустав приобретает угловатость в результате западения по наружной поверхности дельтовидной мышцы). При пальпации головка не обнаруживается в обычном месте, здесь выявляется западение, особенно отчетливое при поднятии плеча и соответствующем расслаблении дельтовидной мышцы.' Часто головка расположена ниже уровня клювовидного отростка или в переднем отделе подмышечной впадины. Большая грудная мышца напряжена, натянута над ней, что отчетливо определяется при сравнении с другой стороной. Движения в суставе невозможны из-за болей и характерного пружинящего сопротивления, обусловленного . рефлекторно сократившимися мышцами, нарушением их синергизма.^
Смещенная головка плеча может повредить или сдавить нервный ствол, нервное сплетение, сосуды. Пульс на лучевой артерии может быть ослаблен или отсутствует. Необходимо обратить внимание на функцию пальцев и кисти, ''а также иа чувствительность участков кожи над дельтовидной мышцей ввиду частого повреждения подкрыльцового нерва. Показано целенаправленное неврологическое исследование и определение состояния периферического кровообращения. Следует помнить и о других возможных осложнениях вывиха, которые будут дополнять симптоматику несвойственной вывиху подвижностью плеча, обширностью кровоизлияния и другими признаками. «Перед вправлением обязательно рентгенологическое исследование с соответствующей укладкой пострадавшего Вывих плеча привычный—неоднократный вывих плеча без значительных травматических насилий, при определенных движениях: рассматривается как осложнение острого травматического вывиха. В анамнезе обычно острый передний травматический вывих, затем вывих возникает внезапно при движениях, связанных большей частью с отведением и наружной ротацией верхней конечности. Причины: устранение вывиха плеча без анестезии или при недостаточном обезболивании, без необходимой мышечной релаксации; пренебрежение реабилитацион-ными мероприятиями после устранения вывиха или осуществление их в неполном объеме (недостаточная, кратковременная иммобилизация или ее отсутствие, нерациональная физическая нагрузка и т. п.). Предрасполагающие факторы: потеря суставной капсулой прочности и эластичности вследствие рубцового перерождения после травмы; разрывы сумки плечевого сустава и ее отрывы от проксимального конца плечевой кости и шейки лопатки: развитие рубцовой ткани в мышцах и сухожилиях (очагах бывших кровоизлияний) с потерей сократительной способности и эластических свойств, а также их взаимного синергизма (миобаланса); нестабильность плечевого сустава при повреждении фиброзно-хрящевых и костных элементов плеча и лоратки, участвующих в его образовании: неустраненные разрывы мышц (чаще над- и подостной); аномалии развития сустава; сочетание перечисленных факторов.
Распознавание. В анамнезе повторные (иногда частые) вывихи плеча после первичного травматического вывиха, возникающие при ослаблении больным контроля за своими движениями (нередко во сне): сознательное ограничение определенных движений из боязни возникновения вывиха. При осмотре—умеренная атрофия мышц плечевого сустава, снижение силы дельтовидной мышцы. Патогмоничный признак—активное ограничение наружной ротации плеча при его отведении сравнительно со здоровой конечностью.
ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ КОНЕЧНОСТЕЙ
ПЕРЕЛОМ БЕДРА—ВЕРТЕЛОВ БОЛЬШОГО И МАЛОГО. Изолированные переломы вертелов встречаются редко. Механизм травмы обычно прямой при переломах большого вертела (падение) и отрывной (резкое сокращение подвздошно-поясничной мыпщы) при переломах малого вертела у спортсменов.
Распознавание. Учитывают данные анамнеза. Определяются припухлость, кровоизлияние, резкая болезненность; у худощавых людей удается пальпировать подвижный отломок в зоне большого вертела или в области верхнего отдела приводящих мышц. Движения в тазобедренном суставе ограничены. При переломе малого вертела сидящий больной не может поднять выпрямленную ногу. Рентгеновский снимок уточняет диагноз. .
Лечение при переломах вертелов без смещения сводится к покойному положению конечности на стандартной шине с легким (2—3 кг) манжетным дисциплинирующим вытяжением за голень в течение 3 нед. Больному разрешают ходить через 4 нед. Восстановление трудоспособности через 6 нед. Переломы без смещения можно лечить иммобилизационным методом в поликлинических условиях, ходьба на костылях разрешается с 10-го дня после травмы. Сроки восстановления трудоспособности те же.
При смещениях отломков увеличивают груз до 4 кг и сроки вытяжения до 4 нед в положении максимального отведения и наружной ротации для больных с переломами большого вертела и сгибания до прямого угла, умеренного приведения с наружной ротацией нижней конечности для больных с переломами малого вертела. Затем больному разрешают ходить с помощью костылей. Нетрудоспособность продлевается до 8 нед.
При значительном смещении большого вертела (более 2—3 см) и безуспешности сопоставления фиксацию выполняют металлическим шурупом. Трудоспособность восстанавливается через 6 нед. Следует исключить чрезмерные напряжения заинтересованных мышц в течение 6 мес после переломов без смещения и в течение года после переломов со смещением.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (26993 прочтено)