Страница: 2/2
Методика лечения стрептодеказой. Общая доза стрептодеказы составляет 3,000,000 ЕД. Предварительно 1,000,000-1,500,000 ЕД препарата разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида и вводят внутривенно в виде болюса 300,000 ЕД (3 мл раствора), при отсутствии побочных реакций через 1 ч вводят остальные 2,700,000 ЕД препарата, разведенные в 20-40 мл изотонического раствора натрия хлорида, в течение 5-10 мин. Повторное введение стрептодеказы возможно не ранее чем через 3 месяца.
В настоящее время выпускается стрептодеказа-2, более эффективная, чем стрептодеказа.
Урокиназа — фермент, непосредственно превращающий плазминоген в плазмин. Впервые обнаружен в моче человека, содержится также в крови. Его получают из культуры клеток почек человеческого эмбриона.
Урокиназу вводят внутривенно струйно в дозе 2,000,000 ЕД в течение 10-15 мин (растворив в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида). Можно ввести 1,500,000 ЕД в виде болюса, затем 1,000,000 ЕД в виде инфузии в течение I ч.
Наиболее популярна следующая методика введения урокиназы: в течение первых 15-30 минут вводят внутривенно 4400 ЕД/кг массы тела больного, затем в течение 12-24 ч продолжают введение в дозе 4400 ЕД/кг/ч с коррекцией дозы по результатам контрольных определений ТВ и концентрации фибриногена. При лечении урокиназой аллергические реакции бывают значительно реже, чем при лечении стрептокиназой.
Актилизе (алтеплаза) — рекомбинантный тканевой активатор плазми-ногена, идентичен человеческому тканевому активатору плазминогена, не обладает антигенными свойствами и не вызывает аллергических реакций. Препарат выпускается во флаконах, содержащих 50 мг активатора плазминогена, кроме того, прилагается флакон с растворителем. Вводится внутривенно капельно 100 мг в течение 2 ч.
Проурокиназа — одноцепочечный урокиназный активатор плазминогена, полученный рекомбинантным методом, вводится внутривенно капельно в дозе 40-70 мг в течение 1-2 ч. При осложнении тромболитической терапии кровотечением необходимо прекратить введение тромболитика и переливать внутривенно свежезамороженную плазму, а также ввести внутривенно капельно ингибитор фибринолиза трасилол в дозе 50 тыс. ЕД.
Разработана методика введения тромболитиков в подключичную вену и легочную артерию.
2.1.2. Введение активированного плазмина
Фибринолизин (плазмин) — это выделенный из плазмы человека и активированный in vitro трипсином плазминоген (профибринолизин). Раствор фибриолизина готовят из порошка непосредственно перед введением, чтобы избежать потери активности во время хранения при комнатной температуре.
Фибринолизин вводят внугривенно капельно — 80,000-100,000 ЕД в 300-400 мл изотонического раствора натрия хлорида, при этом в раствор добавляют гепарин — 10,000 ЕД на 20,000 ЕД фибринолизина. Скорость вливания — 16-20 капель в минуту.
2.2. Антикоагулянтная терапия
Лечение гепарином начинается сразу после установления диагноза ТЭЛА (при отсутствии противопоказаний), если не проводится тромболи-тическая терапия, или через 3-4 ч после ее окончания. Адекватная доза гепарина подбирается индивидуально. Оптимальной считается доза, при которой время свертывания крови и АЧТВ удлиняются в 2 раза по сравнению с исходными. Наиболее распространенной методикой гепаринотерапии является следующая: сразу вводят внутривенно струйно 10 тыс.* ЕД гепарина, а затем начинается постоянная внутривенная инфузия 1-2 тыс. ЕД гепарина в час в течение 7-10 дней. Rich (1994) рекомендует вводить сразу 5000-10,000 ЕД гепарина внутривенно струйно, затем — постоянная инфузия 100-15 ЕД/кг/мин. Если АЧТВ более чем в 2-3 раза выше исходного, скорость инфузии гепарина уменьшается на 25%.
Реже проводится лечение гепарином в виде инъекций под кожу живота 5-10 тыс. ЕД 4 раза в сутки.
За 4-5 дней до предполагаемой отмены гепарина назначают непрямые антикоагулянты (антивитамины К) — фенилин до 0.2 г/сут или пелентан до 09 г/сут. Адекватность дозы непрямых антикоагулянтов контролируется путем определения протромбинового времени.
2.3. Купирование боли и коллапса
Производится так же, как на догоспитальном этапе, но кроме внутривенного вливания реополиглюкина для борьбы с коллапсом применяется внутривенное капельное вливание допмина.
Допмин (допамин) — стимулирует pi-рецепторы миокарда, а также а-рецепторы сосудов. В зависимости от скорости вливания и дозы препарат оказывает преимущественно кардиотоничсское или сосудосуживающее действие. При резком снижении АД допмин вводится внутривенно капельно при постепенном повышении скорости вливания от 10 до 17-20 мкг/кг в минуту.
Методам иедевия допмина. 4 мл (160 мг) препарата растворяется в 400 мл реополиглюкина. Таким образом, в 1 мл полученного раствора будет содержаться 400 мкг допмина, а в I капле— 20 мкг. Если масса тела больного равна 70 кг, то скорость вливания 10 мкг/кг в минуту будет соответствовать 700 мкг в минуту, т.е. 35 капель в минуту. Скорость вливания 70 капель в минуту будет соответствовать 20 мкг/кг в минуту.
Следовательно, регулируя число капель в минуту, можно регулировать дозу допмина, поступающего в вену, в зависимости от уровня АД.
При скорости вливания 5-15 мкг/кг в минуту препарат оказывает преимущественно кардиотоническое действие.
2.4. Снижение давления в малом круге кровообращения
Для снижения давления в малом круге кровообращения рекомендуются внутривенные инъекции папаверина гидрохлорида или ношпы по 2 мл каждые 4 ч. Препараты снижают давление в легочной артерии и уменьшают спазм в легочных артериолах, бронхах. Однако возможно и снижение давления в большом круге, поэтому лечение папаверином (ношпой) производится под контролем АД в плечевой артерии. Следует помнить также о возможном парезе мочевого пузыря при введении больших доз папаверина.
Высшая суточная доза папаверина парентерально составляет 600 мг, т.е. 15 мл 2% раствора.
Кроме того, вводится внутривенно капельно эуфиллин — 10 мл 2.4% раствора на 200 мл изотонического раствора натрия хлорида. Эуфиллин снижает давление в легочной артерии, вызывает бронходилатирующий эффект. Эуфиллин вводится под контролем АД. При уровне систолического АД ниже 100 мм рт. ст. от введения эуфиллина следует воздержаться.
2.5. Длительная кислородная терапия
Ингаляции увлажненного кислорода через носовые катетеры являются важнейшим компонентом терапии на стационарном этапе.
2.6. Антибиотикотерапия
Антибиотикотерапия назначается при развитии инфаркт-пневмонии.
2.7. Хирургическое лечение
Экстренная эмболэкгомия абсолютно показана при тромбоэмболии легочного ствола или его главных ветвей при крайне тяжелой степени нарушения перфузии легких, сопровождающейся резко выраженными гемо-динамическими расстройствами: стойкой системной гипотонией, гипертонией малого круга кровообращения (систолическое давление в правом желудочке 60 мм рт. ст. и выше, конечное диастолическое — 15 мм рт. ст.).
При проведении консервативной терапии вероятность выживания больных очень мала, 75% таких больных погибают в острой стадии заболевания,
Оптимальным методом хирургического лечения является эмболэкгомия в условиях искусственного кровообращения.
3. Профилактика
Профилактика ТЭЛА заключается в своевременном расширении постельного режима в послеоперационном периоде, диагностике и лечении тромбофлебита вен нижних конечностей.
Больным с сердечной недостаточностью, тучным, со злокачественными новообразованиями, оперированным на органах малого таза и забрюшинного пространства, после аллопротезирования тазобедренного сустава в целях профилактики флеботромбозов нижних конечностей и ТЭЛА рекомендуется вводить подкожно гепарин 5 тыс. ЕД 2 раза/сут, начиная с вечера, предшествующего оперативному вмешательству, до конца периода наибольшего риска флеботромбоза (7-10 дней).
В последние годы для профилактики флеботромбоза предлагается использовать низкомолекулярные гепарины.
Препараты низкомолекулярного гепарина содержат фракцию с молекулярной массой 3000-9000 дальтон и обладают относительно большой активностью ингибирования в отношении фактора Ха. Это приводит к более выраженному антитромботическому эффекту. В тоже время препараты низкомолекулярного гепарина весьма незначительно инактивируют тромбин, меньше влияют на проницаемость сосудов и реже вызывают тромбо-цитопению, чем обычный нефракционированный гепарин, что обусловливает значительно меньший риск кровотечений.
Рекомендуемые дозы низкомолекулярных гепаринов для профилактики тромбозов глубоких вен:
• эноксмарин (клексан, ловенокс) — 40 мг (или 4000 ME) 1 раз в день или 30 мг (3000 ME) 2 раза в день;
• фраксипарин (надропарин) - 0.3 мл (или 3075 ME) в течение 3 дней, а с 4 дня 0.4 мл (или 4100 ME) 1 раз в день;
• далыпепарин (фрагмин) — 5000 ME 1 раз в день или 2500 ME 2 раза в день;
• ревипарин (кливарин) — 0.25-0.5 мл (или 1750-3500 ME) 1 раз в день.
Применение гепарина уменьшает риск не летальной ТЭЛА на 40%, летальной — на 60%, тромбоза глубоких вен — на 30%.
В последние годы получил распространение метод хирургической профилактики ТЭЛА с помощью имплантации зонтичного фильтра в инфраренальный отдел нижней полой вены. Эта операция показана:
• при эмбологенных тромбозах ялеокавального сегмента, когда невозможно выполнить эмболэктомию;
• при повторной эмболии в систему легочной артерии у больных с неизвестным источником эмболии;
• при массивной ТЭЛА.
Все больные, перенесшие ТЭЛА, должны находиться под наблюдением не менее месяцев для своевременного выявления хронической легочной гипертензии, которая развивается в 1-2% случаев вследствие механического препятствия кровотоку в малом круге кровообращения.
Реферат опубликован: 16/06/2005 (4874 прочтено)