Страница: 2/3
Компьютерная томография позволяет судить об истинной форме, структуре, состоянии окружающей ткани, междолевой и пристеночной плевры, а также состоянии лимфатических узлов средостения. В плане диагностики стандартная компьютерная томография превосходит проекционные методы рентгенодиагностики тем, что отражает трехмерную картину патологического процесса, позволяет визуализировать “немые” зоны, расположенные в области верхушки легкого, междолевых щелей, тени средостения и сердца, разрешение также значительно выше и позволяет диагностировать образования не более 1см диаметром. Спиральная компьютерная томография позволяет еще больше увеличить чувствительность метода, хотя и за счет некоторого снижения специфичности.
Компьютерная томография высокого разрешения, поставляя более детализированную картинку, позволяет выявить патологический очаг размером от 5мм, независимо от его структуры, но и с большой уверенностью говорить о структуре опухоли и ее взаимоотношениях с окружающей тканью и бронхиальным деревом(Poretti FP). Кроме того, по данным, полученным в результате анализа 64 случаев периферической аденокарциномы легкого (размер 5 – 20мм) Takashima S, Maruyama M, компьютерная томография высокого разрешения может иметь прогностическое значение при прогнозировании послеоперационной выживаемости больных с малыми (≤20мм) аденокарциномами легких , что подтверждается данными исследований Kodama K, Higashiyama M, проведенными на 104 пациентах.
Компьютерная томография используется при трансторакальной пункционной биопсии, локализации периферических опухолей легких как этап подготовки к видеоторакоскопии – с помощью трансторакального введения гибкого зонда с крючком [Poretti FP, Brunner E, Vorwerk D] или металлического маркера (для операций под контролем флюороскопии) [Lizza N, Eucher P], что позволяет оперировать обычно недоступные образования.
Магнитно-резонансная томография по ценности предоставляемого материала примерно эквивалентна компьютерной томографии, однако более выгодна для динамических наблюдений, так как не дает лучевой нагрузки на пациента.
Позитрон – эмиссионная томография позволяет с очень высокой чувствительностью и специфичностью обнаружить и идентифицировать злокачественные опухоли. В организм вводится некоторое количество меченой глюкозы (2-[fluorine-18]-fluoro-2-deoxy-D-glucose). В основе исследования – более высокая метаболическая активность клеток злокачественных образований по сравнению со здоровыми клетками. Недостаток метода – дороговизна, ложно-негативная реакция у больных сахарным диабетом и ложно-позитивная при грануломатозе и воспалительных заболеваниях, степень которой, однако, можно уменьшить, применив другой маркер .
Виртуальная бронхоскопия предоставляя изображение, сходное с таковым при использовании волоконно-оптической техники, добавляет новые возможности – изображение реконструируется на основании данных компьютерной томографии и является полностью трехмерным, позволяет оценить поверхность и проходимость воздухоносных путей, а применив режим полупрозрачного изображения - соотношение и топографию структур легкого. Возможно цветовое кодирование изображения по многим параметрам. Достоинством данного метода является, помимо малой инвазивности, доступность для исследования дистальных воздухоносных путей, расположенных за стенозом, независимо от его степени, возможность визуального исследования его причины со всех сторон. Отрицательными моментами являются невозможность оценить истинный цвет слизистой и выполнения лечебных манипуляций. [Hoppe H, Dinkel HP, Thoeny H, Gugger M, Vock P]
Разработанные на сегодняшний день методики рационального использования ригидной бронхоскопии, бронхофиброскопии и по показаниям – сочетанного их применения, а также дополнение методик бронхоскопии результатами современных научных, технических достижений и технологическими приемами (оптические, видео-, электронные эндоскопы и системы, лазерная техника) сделали доступными для осмотра бронхи 5-6-го порядка.Бронхологическое обследование преследует следующие основные цели:
*Диагностика опухолевого поражения трахеобронхиального дерева и легких, дифференциация его с неопухолевой патологией; определение границ распространения процесса по трахеобронхиальному дереву, морфологическая верификация центральных и периферических образований легких.
*Оценка эффективности лечения опухолевого поражения трахеобронхиального дерева.
* Лечебная бронхоскопия, включающая эндоскопическую деструкцию опухолевой патологии трахеобронхиального дерева, санационную бронхоскопию при воспалительной патологии и хирургических осложнениях.
Значимость методик забора материала различна и зависит от ряда причин – макроскопической формы и характера роста, локализации опухоли, выраженности воспалительных изменений по ее поверхности, расположения опухоли по отношению к слизистой оболочке. Периферическое расположение опухоли, не определяемое при бронхоскопии, требует своего набора методик получения материала для морфологического изучения. Выполняется катетеризация периферических ветвей бронхиального дерева с учетом рентгенологических данных, а при образованиях небольшого размера, расположенных субплеврально, под рентгенологическим контролем. Забор материала на цитологическое исследование производится путем аспирации, трансбронхиальной тонкоигольной биопсии, соскоба щеткой или выполняется бронхоальвеолярный лаваж. Процент морфологической верификации диагноза периферического рака легкого, по данным литературы, колеблется от 30 до 50%, в зависимости от размера и топологии опухоли [Б.К. Поддубный, Г.В. Унгиадзе и др.].
Ангиопневмонография, в частности селективная ангиография ветвей легочной артерии и бронхиальных артерий, имеет относительно небольшое значение в дифференциальной диагностике периферического рака легкого, особенно в сопоставлении с большими возможностями катетеризационной или трансторакальной пункционной биопсии.
Трансторакальная биопсия в случае малых периферических опухолей затруднена и поэтому проводится под контролем УЗИ, КТ или флюороскопии, чувствительность ее может достигать 79 - 85% (в комбинации с бронхоскопической биопсией) [Dholakia S, Rappaport DC, 1996] и тем не менее даже отрицательный результат не может полностью исключить рак вследствие малого количества получаемого материала и того факта, что зачастую (по данным МНИОИ им. П. А. Герцена - до 60%) исходным фоном развития периферического рака легкого является рубец (посттуберкулезный, постинфарктный), а также доброкачественные опухоли и хронические воспалительные процессы. Профилактика метастазирования достигается радиочастотной коагуляцией по ходу канала, электродом служит сама игла.
ЛЕЧЕНИЕ
Хотя некоторые авторы рассматривают возможность ведения некурящих пациентов молодого возраста без оперативного вмешательства, при условии что время удвоения опухоли(ВУО) не менее года и на рентгенограммах не появляются признаки малигнизации [], тем не менее, ВУО зависит от топологии, гистологической структуры опухоли и степени дифференцировки клеток. ВУО для периферического рака колеблется от 20 до 300 дней, для доброкачественных опухолей, как правило, превышает 400 дней [Марморштейн С. Я., 1979]. По данным других авторов, этот показатель варьирует от 27 до 240 дней [Балмуханов С. Б., 1981], от 19 до 990 дней [Гуревич Л. А., 1980; Weiss W. et al., 1966; Mattson A., Holsti R., 1980]. Так, при плоскоклеточном раке ВУО опухоли составляет в среднем 146 дней, при аденокарциноме - 72: при мелко клеточном раке - 66 и крупноклеточном - 111 дней [Кегг К., Lamb D., 1984]. Широкий диапазон значений этого показателя, во-первых, исключает возможность пользоваться усредненными величинами, во-вторых, их применение для всей массы наблюдений окажется некорректным, и, в-третьих, что самое главное, если при опухоли размером до 1 см лимфатические узлы фактически никогда не бывают поражены [Baba M, Iyoda A, Yasufuku K], то при диаметре опухоли 2 см метастазы в лимфоузлах обнаруживаются в 65% случаев, в том числе, в 60% случаев c N0 [Watanabe S, Oda M], что свидетельствует о том, что при подозрении на периферический рак выжидательная тактика недопустима.
Тактику оперативного лечения в значительной степени определяют топология, размер и морфология опухоли.
Предоперационная лучевая терапия, по мнению абсолютного большинства авторов, в данном случае не показана, так как не только не улучшает отдаленных результатов, но, по данным некоторых исследований, ухудшает выживаемость в 5-летний период.
Радикальность операции – в случае малых периферических опухолей пневмонэктомия не может считаться операцией выбора даже в случае подтвержденного диагноза рак легкого, так как при более высокой послеоперационной летальности и значительном снижении качества жизни не дает преимуществ в плане 5-летней выживаемости по сравнению с менее инвазивными вмешательствами. Большинство авторов склоняется к мнению, что при малых периферических опухолях предпочтительна экономная резекция – так, по данным Московского НИИ диагностики и хирургии Минздравмедпрома РФ, 5-летняя выживаемость после экономных резекций колеблется от 71,5 - 74,1% при более объемных образованиях, до 100% при опухолях диаметром до 1,5 см, причем процент послеоперационных осложнений при экономных резекциях заметно ниже, чем при стандартных – 12 - 14% против 33%. Риск послеоперационных осложнений увеличивается пропорционально объему вмешательства. Однако наименьшая частота осложнений отмечается после сегментарных резекций (12%). После стандартных резекций процент осложнений достоверно выше (33%, р<,05).
Реферат опубликован: 16/06/2005 (6237 прочтено)