Страница: 4/4
Острый сальпингоофорит (на первом месте по частоте). Инфекционный процесс переходит на яичник во время овуляции, когда после выхода яйцеклетки обнажена раневая поверхность, то есть входные ворота для инфекции.
Клиника: боли различного характера и степени выраженности внизу живота, процесс как правило двусторонний. Симптомы интоксикации (лихорадка, озноб, слабость, недомогание и т.д.).
Осмотр в зеркалах: гнойные выделения, воспалительные изменения влагалища. При бимануальном исследовании - плотные отечные болезненные придатки ( в норме они не определяются). Если развивается пельвиоперитонит отмечаются симптомы раздражения брюшины и при бимануальном исследовании не удается четко отконтурировать ни матку ни придатки. Воспалительные процесс начинается со слизистой влагалища, далее переход на мышечные и серозные слои. Вследствие склеивания маточных труб, их фимбрий происходит запаивание ампулярного отдела маточных труб - или гидросальпинкс. Если инфекция попала в яичник, происходит гнойное расплавление его и развивается пиовар. При бимануальном исследовании определяется болезненное неподвижное образование при сочетании пиосальпинкса и пиовара, так как развивается спаечный процесс. Диагноз основывается также на бактериологическом и бактериоскопическом исследовании. УЗИ информативно только в случае пиосальпинкса, пиовара; лапароскопия.
Лечение: оперативное (тубэктомия при пиосальпинксе, при сочетанном поражении - аднексэктомия, дренирование брюшной полости). Экстренные показания к операции возникают при наличии гнойных тубоовариальных образований:
перфорация гнойника
угроза перфорации
пельвиоперитонит
перитонит
Параметрит - воспаление околоматочной клетчатки. Возбудителями параметрита являются стафилококки, стрептококки, кишечная палочка, анаэробная инфекция. Предрасполагающими к возникновению параметрита факторами (вне беременности) могут быть расширение канала шейки матки, диагностическое выскабливание, операции на шейке матки введение ВМС, осложненное травматизацией стенок матки, удаление интралигаментарно расположенной опухоли, что создает благоприятные условия для проникновения инфекции в параметральную клетчатку. Микробы могут попадать в нее различными путями, но чаще всего по лимфатическим сосудам из матки. В зависимости от топографии клетчатки малого таза параметриты делят на передние, боковые и задние. Наиболее часто встречаются боковые параметриты, при которых воспалительный процесс сверху ограничивается верхним отделом широкой связки, снизу - нижним отделом кардинальных связок, сбоку - стенкой малого таза. При боковом параметрите инфильтрат располагается рядом с боковой поверхностью матки и переходит на боковую поверхность стенки таза; при этом происходит сглаживание бокового свода влагалища и слизистая оболочка под инфильтратом быстро теряет подвижность. При переднем параметрите инфильтрат определяется спереди от матки, сглаживая передний свод; инфильтрат может распространяться на предпузырную клетчатку и переднюю брюшную стенку. Воспаление клетчатки между маткой и прямой кишкой описывается как задний параметрит. Инфильтрат плотно охватывает прямую кишку, нередко вызывая сужение ее просвета.
Воспаление всей клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита (pelviocellulitis).
В течение параметрита различают три стадии: инфильтрации, экссудации и уплотнения экссудата. В начальной стадии воспаления отмечаются расширение сосудов, периваскулярный отек и мелкоклеточная инфильтрация клетчатки. В стадии экссудации происходит массивный выход из сосудистого русла лейкоцитов и других форменных элементов крови, инфильтрат доходит до стенок таза. Если экссудат нагнаивается, возникает гнойный параметрит, который может сопровождаться прорывом гноя, чаще в прямую кишку или мочевой пузырь.
Если в воспалительный процесс вовлекается мочевой пузырь или прямая кишка, появляются признаки цистита, проктита. СОЭ и количество лейкоцитов увеличены, происходит сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Воспалительный экссудат богат фибриногеном. При превращении фибриногена в фибрин инфильтрат приобретает значительную плотность.
Клиника. Наиболее ранним симптомом параметрита являются боли внизу живота, которые предшествуют появлению инфильтрата; они носят постоянный характер и иррадиируют в крестец и поясницу. Вскоре повышается температура до 38-39° С; отмечаются учащение пульса, головные боли, жажда, сухость во рту. При влагалищном исследовании определяется только резко выраженная болезненность матки. На 3-4-й день обнаруживают отклонение матки в здоровую сторону или вверх. Отделить ее от инфильтрата невозможно, он становится плотным, неподвижным, крестцово-маточные связки четко не определяются. При распространении процесса больная принимает вынужденное положение (на стороне поражения нога согнута в тазобедренном суставе).
При нагноении параметральной клетчатки состояние резко ухудшается, температура принимает гектический характер, появляется озноб, значительно нарастает лейкоцитоз, увеличивается сдвиг нейтрофилов влево, резко повышается СОЭ. Нагноение параметрального инфильтрата и прорыв гнойника в мочевой пузырь диагностируют на основании исследования мочи и цистоскопии. Прорыв гнойника в прямую кишку устанавливают на основании обнаружения гноя в каловых массах и данных ректоскопии. Важным дифференциально-диагностическим признаком параметрита является притупление перку торного тона над верхней передней подвздошной остью на стороне поражения
Не смотря на наличие активной клинической картины и выраженного интоксикационного синдрома диагноз ставится только на основании данных бимануального исследования. Слизистая влагалища при пальпации и исследовании сводов не подвижна так как туда распространяется инфильтрация (инфильтрат окутывает матку). Отметим некоторые анатомические особенности: клетчатки с одной стороны ограничивается маткой, с другой - стенкой таза, внизу - влагалищным сводом. Из вышесказанного следует, что шейка матки и матка при параметрите неподвижны. Также неподвижен влагалищный свод. Вышеперечисленные особенности касаются двустороненнего параметрита. При одностороннем параметрите шейка матки отклонена в противоположную сторону. При пальпации матка болезненна. Инфильтрация плотная, болезненная, неподвижная, имеет тугоэластическую консистенцию, идет веером от боковой стенки матки до стенок таза по передней или задней поверхности. Однако в клинике чаще всего наблюдается боковой параметрит.
Диагностика. Основывается на данных анамнеза (предшествующие выкидыши, роды, внутриматочные вмешательства, гинекологические операции) и ректовагинального исследования. Чаше всего параметрит приходится дифференцировать от экссудативного пельвиоперитонита, дифференциальную диагностику также необходимо проводить с пиоваром, тубоовариальным абсцессом. Дифференциальный диагноз проводится для решения вопроса о способе терапии. Оперативное лечение проводится только в случае нагноения инфильтрата (дренирование). Также проводится дифференциальная диагностика с острым аднекситом, острым сальпингоофоритом, внематочной беременностью, перекрутом ножки опухоли, МКБ, острым пиелонефритом.
Лечение. При нагноении инфильтрата производят его пункцию через свод влагалища в месте наиболее низкого расположения гнойника. Получение гноя является показанием к в УЗИ
Лечение консервативное ( антибиотики). Хирургическое лечение в случае нагноения - дренирование параметрального абсцесса через влагалища ( задняя кольпотомия).
Чревосечение не допустимо, так как параметрит расположен забрюшинно.
Общие принципы терапии:
Этиотропное лечение:
Антибиотикотерапия (группы пенициллина, аминогликозиды, цефалоспорины, трихопол)
детоксикационная терапия (гемодез, реополиглюкин)
коррекция водно-электролитного, щелочного баланса, микроэлементов, коррекция диспротеинемии
антигистаминная терапия
витаминотерапия ( витамин С)
кальция хлорид (укрепляет сосудистую стенку, десенсибилизация)
иммунотерапия ) тимолин, тимоген, УФО крови, лазеротерапия).
Литература:
Краснопольский В.И. Хирургическое лечение гнойно-мешотчатых опухолей придатков матки.
Оперативная гинекология под редакцией Кулакова
Гинекология. Учебник под редакцией Василевской В.Н.
Оперативная гинекология. Рембез И.Н.
Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова.
Кафедра акушерства и гинекологии
Зав. каф. Проф. Чикин В.Г.
Преподаватель асс Пчелинцев В.В.
Реферат на тему:
Внематочная беременность
Выполнил студент 6 курса 18 группы
Курасов В.В.
2003 г.
Реферат опубликован: 7/04/2005 (20118 прочтено)