Страница: 4/5
При хроническом ГD в крови обнаруживаются анти-HDV классов М и G. В отличие от острого гепатита, характерно длительное сохранение HDV-PHK разной концентрации, обычно, сочетающееся с повышением АлАТ (Wu J.C. et aL, 1995). HDAg в крови большей частью отсутствует. Методом иммунофлуоресценции, его нередко удается обнаруживать в биоптатах печени, особенно в фазу обострения, что обычно сопровождается более выраженным повышением АлАТ. Отмечена также прямая корреляция между выявлением HDAg и формированием цирроза, что характеризует определенное прогностическое значение пункционной биопсии печени с проведением иммунофлюоресцентного исследования (Sagnelli Е. et а1., 1989; Carreda F. et al,, 1996). С другой стороны, индикация специфических маркеров HBV свидетельствует об отсутствии активности инфекционного процесса. При этом, как показали наши исследования, информативна количественная оценка, существенно дополняющая результаты качественной индикации, маркеры высокой репликативной активности - HBeAg и анти-НВс IgM - или отсутствуют, или обнаруживаются в низких титрах. С другой стороны, HBsAg выявляется у всех без исключения больных в разной концентрации. У многих больных обнаружены анти-НВе в низких титрах.
Угроза малигнизации при хроническом ГD относительно меньшая, чем при ГВ (Negro F. et al., 1996). В известной мере это можно объяснить более тяжелым течением хронического ГD с высокой летальностью; значительная часть больных, по-видимому, не доживает до злокачественного перерождения гепатоцитов. Вместе с тем у взрослых больных хроническим ГD развитие гепатоцеллюлярной карциномы доказано, у детей не регистрировалось. Потенциальная возможность ее развития недавно получила дополнительное подтверждение. У больных хроническим ГD, у которых в биоптатах печени обнаруживается HDAg, в ядрах гепатоцитов выявился и prоtooncogen -вещество, способное резко стимулировать избыточную пролиферацию клеток (Taperro О. etal., 1994).
Инаппарантная и субклиническая фopмы.
Устанавливаются при обнаружении в крови анти-HDV, при субклинической форме в сочетании с повышением АлАТ. Наблюдаются в основном при развитии HDV/HBV-суперинфекции у хронических носителей HBsAg, существенно реже при коинфекции. Соответственно, в основном регистрируются в регионах, гиперэндемичных по ГВ. Доля инаппарантных и субклинических форм HDV-инфекции в развивающихся странах существенно выше, чем в высокоразвитых. На некоторых островных территориях, например) в Полинезии, среди лиц с положительными результатами индикации анти-HDV соотношение инфекция/болезнь достигает 50%.
Диагностика.
Облигатная ассоциация HDV-инфекции с HBV-инфекцией и близкая эпидемиологическая характеристика определяют общность эпиданамнеза, а в значительной мере и клинических критериев диагностики. Если у хронических латентных или субклинических носителей HBsAg, реже у больных хроническим ГВ ранее монотонного клинически сглаженного течения, возникает обострение, следует предположить и, во всяком случае, исключить HDV/HBV-суперинфекцию. Сочетанная инди маркеров HDV и HBV имеет решающее значение в диагностике и дифференциальной диагностике HDV/HBV - коинфекции и суперинфекции. Такой сочетанный анализ позволяет разграничить развитие HDV/ HBV микст-гепатита от гепатита D острого или хронического течения (Шарапов М.В., 1996). Основным критерием подтверждения активной продолжающейся HDVинфекции является обнаружение в сыворотке крови анти-HDV IgM. При исследовании биоптатов печени информативно выявление HDAg, в сыворотке крови обнаруживается крайне редко. Выявление в крови анти-HDV класса G, а равно суммарных анти-HDV, при отрицательных результатах индикации анти-HDV класса М и HDV-PHK, стабильно нормальных показателях АлАТ - соответствует прекращению активной репликации вируса и характеризуется как HDV-пастинфекция. Окончательное суждение требует подтверждений по данным динамического контроля.
Индикация HDV-PHK существенно дополняет контроль за антительными маркерами вируса. Как и при других РНК-содержащих вирусах, матрицей для постановки ПЦР служит синтетическая ДНК, которую получают путем обратной транскрипции. Методом ПЦР вирусная РНК закономерно обнаруживается в крови при всех вариантах активной HDV-ко- и суперинфекции (Rizzetto М., Ponzetto А., 1995). Соответственно, индикация HDV-PHK в крови и биоптатах печени, особенно с учетом ее количественного содержания, является важнйшим арбитражным метолом диагностики разных вариантов ГD и оценки активности инфекционного процесса.
Дифференциальный диагноз.
При ГD острого и хронического течения, ко- и суперинфекции, проводится с теми же заболеваниями) что и при соответствующих формах ГВ-моноинфекции(гл. 5,6).
Лечение.
Первичная госпитализация больных обязательна. HDV-инфекция, сравнительно с HBV-инфекцией, оказалась более резистентной к противовирусным средствам. К настоящему времени пути эффективной каузальной терапии ГD не разработаны. Основные трудности возникают при HDV/HBV-суперинфекции хронического течения. Многочисленные попытки использовать для лечения данной группы больных практически все новейшие противовирусные средства не дали устойчивых положительных результатов. Сенсационным было первое сообщение шведских авторов об успешном лечении 3 больных фульминантным ГD фоскарнетом (фоскавир). Препарат вводили внутривенно в дозе 20 мг/кг, повторно. Однако последующие наблюдения не подтвердили этих данных. Основные надежды, как и при HBV-инфекции, возлагаются на альфа-интерферон. Они обосновывались установлением и при ГD слабого интерферонового ответа на инфекцию . В процессе лечения содержание HDV-PHK закономерно снижалось, что подтвержда10 положительную реакцию значительного числа больных на интерферон. Однако этот эффект оказался сугубо временным (Кокарева Л.Н. и др., 1994). Вскоре после прекращения инъекций интерферона восстанавливался исходный уровень РНК (Саггепо V. et а1., 1995). В сводных материалах итальянских авторов из 61 больного хроническим ГD устойчивые благоприятные результаты лечения альфа-интерфероном были зарегистрированы только у I (Rosina F. et а1., 1991). Отдаленные результаты лечения препаратами интерферона больных хроническим ГD по существу мало отличались от результатов патогенетической терапии. Этому соответствовало и возобновление повторных повышений АлАТ. В целях поиска путей повышения эффективности лечения больных хроническим ГD группа французских авторов продолжала курс терапии нитроном в течение 12 мес (первые 4 мес по 5, последующие 8 - по 3 млн ME). Такая программа лечения оказалась крайне тяжелой для больных. У одного из них развился тяжелый тироидит, у другого - депрессия с попыткой к суициду. Вместе с тем результаты оказались транзиторными (Gaudin J.L. et а1., 1995). Не имело существенных преимуществ и увеличение дозировки интерферона до 10 млн ME. F.Negro и M.Rizzetto (1995) считают принципиально важным тщательный отбор больных ГD для лечения интерфероном. Основное значение при этом имеет контроль за HDV-PHK. Предпочтительные результаты получены при относительно невысоком исходном содержании РНК (King R. et а1., 1992; Di Bisceglie A.M., 1994; Farci P. et al" 1994). Таким образом в целом приходится констатировать, что у значительной части больных при хроническом ГD интерферонотерапия надежных устойчивых результатов не обеспечивает. Не имело успеха и применение препаратов иммуномодулирующего действия, в частности тимозина. Терапевтический эффект ограничивался благоприятной динамикой АлАТ при отсутствии изменений течения инфекционного процесса (ZavaIgiaC.etal., 1996).
Последние годы при тяжелых формах хронического ГD с развитием быстро прогрессирующего цирроза печени, а равно и фульминантном ГD, как и при ГВ) стали использовать трансплантацию печени. В Италии такая операция была выполнена у 250 больных с разными вариантами ГD (Smedile А. et а1., 1996). Причем реинфекция наступала относительно реже, чем при ГВ.
Программа патогенетической терапии, базисной и лекарственной, при HDV-инфекции, как и HBV-инфекции, определяется формой болезни и тяжестью состояния больных.
Правила выписки. Диспансерное наблюдение.
Те же, что и при соответствующих формах ГВ (гл. 5,6).
Профилактика.
Общность парентерального механизма заражения HBV- и HDV-инфекциями определяет и общность профилактических мероприятий (гл. 5). Поскольку заражение ГD, как правило, требует наличия HBsAg, вакцинация против HBV-инфекции защищает и от HDV-инфекции. Вместе с тем, несмотря на широкое применение вакцин против ГВ, в разных регионах мира остается огромное количество HBsAg-позитивных лиц, миллионы носителей. Это определяет высокую потенциальную опасность их заражения HDV-инфекцией. В целях их защиты разрабатывается вакцина против HDV. Анти-HDV, в отличие от анти-HBs, вируснейтрализующими свойствами не обладают. Вместе с тем определенное защитное действие антител к HDAg допускают. На этой основе и разрабатывается вакцина против ГD. Однако это в перспективе. В профилактике ГD важное значение придают санитарно-просветительной работе среди хронических носителей HBsAg и больных хроническим ГВ. В частности, важно предупредить эти группы лиц о высокой вероятности заражения HDV-инфекцией при внутривенном введении наркотиков.
Хронический гепатит D
Гепатит D (ГD) был описан в 70-е годы. Особая актуальность HDV-инфекции определяется тем, что HDV высокопатогенен, и именно при ГD с наибольшей частотой, сравнительно со всеми другими вирусными гепатитами, развиваются фульминантный гепатит и цирроз печени, которым присуща высокая летальность.
Реферат опубликован: 8/04/2005 (10809 прочтено)