Страница: 1/3
САХАРНЫЙ ДИАБЕТ И БЕРЕМЕННОСТЬ.
К настоящему времени отчетливо прослеживается тенденция к
увеличению числа беременных, больных сахарным диабетом. По данным
специализированных учреждений число родов у женщин с сахарным
диабетом из года в год возрастает. Частота родов при сахарном диабете
составляет 0,1% - 0,3% от общего числа. Существует мнение, что из 100
беременных примерно у 2-3 имеются нарушения углеводного обмена.
Проблема сахарного диабета и беремнности находится в центре
внимания акушеров, эндокринологов и неонатологов, так как эта
патология связана с большим числом акушерских осложнений, высокой
перинатальной заболеваемостью и смертностью и неблагоприятными
последствиями для здоровья матери и ребенка. Сахарный диабет -
заболевание, в патогенезе которого лежит абсолютный или относительный
недостаток инсулина в организме, вызывающий нарушение обмена веществ и
патологические изменения в различных органах и тканях.
Известно, что инсулин является анаболическим гормоном,
способствующим утилизации глюкозы и биосинтезу гликогена, липидов,
белков. При инсулиновой недостаточности нарушается использование
глюкозы и возрастает ее продукция, в результате чего развивается
гипергликемия - основной диагностический признак сахарного диабета.
Углеводный обмен при физиологической беременности изменяется в
соответствии с большими потребностями растущего плода в энергетическом
метериале, главным образов в глюкозе. Нормальная беременность
характеризуется понижением толерантности к глюкозе, понижением
чувствительности к инсулину, усиленным распадом инсулина и увеличением
циркуляции свободных жирных кислот. Изменения углеводного обмена
связаны с влиянием плацентарных гормонов: плацентарного лактогена,
эстрогенов, прогестерона, а также кортикостероидов. Благодаря
липолитическому действию плацентарного лактогена в организме
беременной повышается уровень свободных жирных кислот, которые
используются для энергетических затрат матери, тем самым сохраняется
глюкоза для плода. По своему характеру указанные изменения углеводного
обмена большинством исследователей расцениваются как сходные с
изменениями при сахарном диабете. Поэтому беременность рассматривается
как диабетогенный фактор.
В клинике принято различать явный диабет беременных,
транзиторный, латентный, особую группу составляют беременные с
угрожающим диабетом.
Диагностика явного диабета у беременных основана на наличии
гипергликемии и глюкозурии при исследовании ортотолуоидиновым методом
натощак. Выделяют три степени тяжести диабета. Легкая форма - уровень
сахара в крови натощак не превышает 6,66 ммоль/л, отсутствует кетоз.
Нормализация гипергликемии достигается диетой. Диабет средней тяжести
- уровень сахара в крови натощак не превышает 12,21 ммоль/л, кетоз
отсутствует или устраняется при соблюдении диеты. При тяжелом диабете
уровень сахара в крови натощак превышает 12,21 ммоль/л, наблюдается
тенденция к развитию кетоза. Нередко отмечаются сосудистые поражения -
ангиопатии (артериальная гипертония, ишемическая болезнь миокарда,
трофические язвы голеней), ретинопатии, нефропатия (диабетический
нефроангиосклероз).
До 50% случаев заболевания у беременных составляет транзиторный
диабет. Эта форма диабета связана с беременностью, признаки
заболевания исчезают после родов, возможно возобновление диабета при
повторной беременности. Выделяют латентный или субклинический диабет,
при котором могут отсутствовать клинические его признаки и диагноз
устанавливается по измененной пробе на толератность к глюкозе.
Заслуживает внимания группа беременных, у которых имеется риск
заболевания диабетом. К ним относятся женщины, имеющие больных
диабетом в семье; родившие детей с массай тела свыше 4500 грамм;
беременные с избыточной массой тела, глюкозурией. Возникновение
глюкозурии у беременных связано с понижением почечного порога глюкозы.
Полагают, что увеличение проницаемости почек для глюклзы обусловлено
действием прогестерона. Почти у 50% беременных при тщательном
обследовании можно выявить глюкозурию. Всем беременным данной группы
необходимо проводить определение сахара крови натощак и при получении
цифр выше 6,66 ммоль/л показано проведение пробы на толерантность к
глюкозе. Обычно используется следующая методика: определяется уровень
сахара в крови натощак и через 30,60,120,180 минут после приема 50-100
грамм глюкозы (в зависимости от массы тела беременной) в 250 мл воды.
Параллельно исследуется суточная моча на содержание сахара.
Все беременные с выявленными нарушениями толерантности к глюкозе
должны быть взяты на учет. Им назначается диета, бедная углеводами,
после чего проводится повторная проба на толерантность к глюкозе. При
выявлении ее нарушений на фоне диеты назначаются в случае
необходимости небольшие дозы инсулина. В течении беременности
необходимо повторное исследование гликемического и глюкозурического
профиля.
Нередко в начале развития диабета наблюдаются следующие
клинические проявления болезни: ощущение сухости во рту, чувство
жажды, полиурия (частые и обильные мочеиспускания), повышенный аппетит
наряду с похуданием и общей слабостью. Нередко наблюдается кожный зуд,
преимущественно в области наружных половых органов, пиорея,
фурункулез.
Дибет во время беременности не у всех больных протекает
одинаково. Приблизительно у 15% больных на протяжении всей
беременности особых изменений в картине заболевания не отмечается. Это
касается, главным образом, легких форм диабета.
В большинстве случает выявляется три стадии изменнения клиники
диабета. Первая стадия начинается с 10 недели баременности и
продолжается 2-3 месяца. Эта стадия характеризуется повышением
толерантности к глюкозе, измененной чувствительностью к инсулину.
Наблюдается улучшение компенсации диабета,что может сопровождаться
гипогликемическими комами. Возникает необходимость уменьшения дозы
инсулина на 1/3. Вторая стадия возникает на 24-28 недели беременности,
наступает понижение толерантности к глюкозе, что нередко проявляется
прекоматозным состоянием или ацидозом, в связи с чем необходимо
увеличение дозы инсулина. В ряде наблюдений за 3-4 недели до родов
наблюдается улучшение состояния больной . Третья стадия изменений
связана с родами и послеродовым периодом. В процессе родов имеется
опасность возникновения метаболического ацидоза, который быстро может
перейти в диабетический. Сразу после родов толерантность к глбюкозе
повышается. В период лактиции потребность в инсулине ниже, чем до
беременности.
Причины изменения течения диабета у беременных окончательно не
установлены, но несомненно влияние изменений баланса гормонов,
обусловленное беременностью.
На углеводный обмен у беременной оказывает влияние повышенная
секреция кортикостероидов, эстрогенов и прогестерона. Особое значение
придается плацентарному лактогену, который является антагонистом
инсулина, кроме того, выявлено, чтол концентрация плацентарного
лактогена у брерменных с сахароным диабетом выше, чем у здоровых.
В последние недели беременности снижение уровня глюкозы в
материнском организме связывают с усилением функции инсулярного
аппарата плода и возрастающим потреблением глюкозы, пероеходящей из
материнского организма.
Следует отметить, что инсулин через плаценту не проникает, в то
время как глюкоза легко поступает от матери к плоду и обратно, в
зависимости от градиента концентрации.
Большое влияние на течение диабета у беременных оказывает
изменение функции почек, а именно уменьшение реабсорбции сахара в
почках, которое наблюдается с 4-5 месяцев беременности, и нарушение
функции печени, что способствует развитию ацидоза.
Влияние беременности на такие осложнения тяжелого сахарного
диабета, как сосудистые поражения, ретинопатия и нефропатия, в
основном неблагоприятно. Усугубление сосудистых заболеваний
наблюдается у 3% больных, ухудшение ретинопатии - в 35%. Наиболее
неблагоприятно сочтание беременности и диабетической нефропатии, так
как часто наблюдается развитие позднего токсикоза и многократные
обострения пиелонефрита.
Течение беременности при сахарном диабете сопровождается рядом
особенностей, которые чаще всего являются следствием сосудистых
осложнений у матери и зависят от формы заболевания и степени
компенсации нарушений углеводного обмена.
Наиболее частыми осложнениями являются самопроизвольное
преждевременное прерывание беременности, поздние токсикозы,
многоводие, воспалительные заболевание мочевыводящих путей. Частота
самопроизвольного прерывания беременности колеблется от 15 до 31%,
чаще наблюдаются поздние выкидыши в сроки 20-27 недль.
Высокая частота поздних токсикозов (30-50%) у этих беременных
связана с большим числом предрасполагающих факторов генерализованное
Реферат опубликован: 4/04/2005 (8671 прочтено)