Дифтерия

Страница: 5/8

По характеру воспаления различают типичную (пленчатую) и атипичную (катаральную и эрозивную) формы.

При пленчатой форме у детей младшего возраста появляется сопение вследствие набухания слизистой оболочки носа. Через 2-3 дня из одной, позже из обеих ноздрей начинает вы­деляться слизистая или серозная жидкость, которая вскоре при­обретает кровянисто-гнойный характер. Периодически наблюдают­ся носовые кровотечения. Кожа у носовых входов и верхней губы мацерируется в виде бороздки. На носовой перегородке образу­ются пленки, которые редко могут распространиться на раковины, дно носа. Иногда на щеках, лбу, подбородке появляются разбро­санные сухие корочки, очевидно, специфического характера, кото­рые исчезают вскоре после введения сыворотки. Затрудняется ды­хание, особенно во время сна, из-за этого сон становится тре­вожным, ребенок часто просыпается, плачет, дышит открытым ртом. Кормление грудью затруднено. Температура может быть нормальной, субфебрильной и редко высокой. Дифтерия носа у детей первых месяцев жизни иногда протекает без выделений из носа в виде затруднения дыхания.

При отсутствии специфического лечения пленки могут рас­пространяться на слизистую оболочку придаточных полостей но­са, через хоаны на заднюю поверхность мягкого нёба и носоглот­ку. Введение же лечебной сыворотки приводит к быстрому обрат­ному развитию процесса.

Пленчатая форма дифтерии носа у детей старшего возраста может протекать без нарушения общего самочувствия в виде затя­нувшегося насморка в течение 2-3 нед. с сукровичным отделяе­мым и нередко диагноз дифтерии устанавливается случайно.

Катаральная форма дифтерии носа характеризуется упорным бактериовыделением и нередко хроническим рецидивирующим те­чением. Различают влажную и сухую формы. При катарально-влажиой форме слизистая оболочка нижних носовых раковин на­бухает, полость носа заполняется жидкими серозными массами, разъедающими крылья его. Сухая же форма отличается сухостью и ломкостью слизистой оболочки носа с вязким отделяемым. На слизистой оболочке и у носовых ходов образуются и длительно задерживаются кровянистые корки. Течение катаральной формы благоприятное.

Диагностика катаральной и эрозивной форм дифтерии носа затруднена, поэтому их называют лабораторными формами.

Дифтерия носа может протекать остро, подостро и хроничес­ки, нередко приобретая рецидивирующее течение. Острое течение обычно характерно для пленчатой формы, хроническое – для ка­таральной и эрозивной. Дифтерия носа вследствие присоединения вторичной инфекции может осложниться гнойным отитом, лим­фаденитом, пневмонией и др.

Дифтерия зева и носа. На 3-5-й день болезни происходит распространение пленок с миндалин в полость носа или же, ми­нуя нёбо и глотку, в носоглотку и заднюю часть носа. Но в не­которых случаях возможен переход налетов из полости носа на миндалины. Распространение процесса сопровождается ухудше­нием общего состояния. Из носа появляются сначала слизистые, а затем сукровичные выделения, разъедающие кожу около нозд­рей и на губах, голос принимает носовой оттенок, дыхание откры­тым ртом, отмечается сухость его слизистой оболочки. На задней стенке глотки появляются обильные фибринозные наложения, припухают подче-люстные и переднешейные лимфатические узлы. Иногда процесс может перейти на придаточные полости носа и среднее ухо, тогда появляются отек век и спинки носа, выделения из ушей.

Дифтерия зева и гортани. Обычно дифтерийный процесс рас­пространяется из зева на гортань по стенкам глотки или, минуя ее (вторичный круп), изредка возможен переход налетов с горта­ни на зев. Клинически первичный и вторичный крупы мало отли­чаются друг от друга, разница лишь в том, что при вторичном крупе его симптомы начинают проявляться с 3-4-го дня пораже­ния зева.

У детей с нарушенным питанием круп чаще сочетается с диф­терией носа, кожи или зева. Симптомы крупа бывают неясно выражены, не всегда отмечается грубый лающий кашель. Не­редко явления стеноза у них ошибочно принимают за пневмони­ческую одышку.

Если круп сочетается с токсической формой дифтерии зева, то клиника его выражена неярко, хотя при внимательном ос­мотре больного удается выявить осиплость голоса и стенотическое дыхание.

К дифтерии редких локализаций относятся дифтерия кожи, ран, глаз, слизистой оболочки рта, уха, наруж­ных половых органов и др. Изолированное первичное поражение дифтерией этих органов наблюдается чрезвычайно редко. Оно обычно возникает в результате распространения дифтерии или заноса инфекции из первичных очагов ее.

Частота этой формы по отношению ко всем случаям диф­терии составляет 0,6-5,3%. По данным многих отечественных ав­торов, в последние годы отмечается уменьшение и даже исчез­новение этих форм болезни.

По материалам ВОЗ о частоте различных клинических форм дифтерии, в ряде развивающихся стран, наоборот, редко встре­чается дифтерия зева, так как у населения в результате перене­сения дифтерии кожи в детстве рано вырабатывается иммуни­тет. Но в процессе урбанизации в последние годы наблюдается постепенное повышение клинически выраженной дифтерии («Хро­ника ВОЗ», 1975, т. 29, с. 317).

Дифтерия кожи, по данным различных авторов, составляет 0,5-20% от других локализаций. Дифтерия кожи у детей раннего возраста, особенно с на­рушенным питанием, встречается гораздо чаще, чем диагности­руется (занимает второе место после дифтерии носа). Последнее обусловлено анатомо-физиологическими особен-ностями организма детей этого возраста – недостаточным развитием рогового слоя кожи, большей восприимчивостью ее к инфекции по сравнению с другими покровами.

Дифтерию кожи подразделяют на типичную (пленчатую) и атипичную (беспленчатую) формы; пленчатую форму – на ло­кализованную и токсическую, а беспленчатую в зависимости от характера возникающих элементов на коже – на пустулезную импетигоподобную, в виде панариция и флегмоны кожи. В зави­симости от сроков возникновения кожных поражений различают первичную и вторичную дифтерию кожи.

Типичная (пленчатая) форма дифтерии кожи у детей грудного возраста характеризуется появлением плотных фибринозных пле­нок на фоне воспаленной кожи. Обычно процесс локализуется в области опрелости на шее, за ушной раковиной, в паховых склад­ках. У детей старшего возраста и взрослых протекает в виде яз­венно-пленчатой формы по типу локализованной или токсичес­кой дифтерии. Образуется долго не заживающая язва с отечными красноватыми краями, покрытая серовато-грязной пленкой и скудным отделяемым. При токсической форме с отеком кожи и подкожной клетчатки вокруг язвы наблюдаются и симптомы об­щей интоксикации.

Атипичная (беспленчатая) форма диагностируется с трудом. Возникает у детей, находящихся в контакте с больными дифте­рией (часто у страдающих дистрофией, гиповитаминозами). На коже появляются гнойничковые элементы, длительно (недели или месяцы) не поддающиеся антибактериальному лечению. Элемен­ты сыпи обычно располагаются вблизи естественных отверстий: носа, рта, половой щели, заднего прохода. Они характеризуются полиморфизмом, плотными инфильтрированными краями с темно-красным или цианотичным оттенком. Из содержимого гноя этих элементов удается высеять дифтерийную палочку.

У больных с нисходящим крупом, подвергшихся трахеостомии, возможно распространение пленчатых налетов в область опера-ционной раны.

Дифтерия пупочной ранки у новорожденных может протекать типично с образованием пленки или же атипично в виде упорно не заживающей гноящейся язвы со скудным отделяемым.

Дифтерия глаз. Выделяют крупозную, дифтеритическую и катаральную формы дифтерии глаз. Первое место занимает крупозная форма, второе – катаральная и третье – дифтеритическая. Из-за недостаточного знакомства врачей с клиникой дифтерии глаз, несмотря на ран­нее обращение к врачу, большинство детей поступают в стационар на 4-5-й день болезни.

Крупозная форма характеризуется поверхностным воспалением конъюнктивы, сопровождающимся умеренным или значительным отеком век, особенно верхних. Кожа век становится гиперемиро-ванной с синюшным оттенком. Складка между краем глазницы и веком сглаживается. Глазная щель закрывается, при ее открытии выделяется обильная серозно-кровянистая жидкость. Из-за плот­ности отека выворачивание верхнего века для осмотра значитель­но затруднено. На конъюнктиве глаз обнаруживается серовато-желтые, легко снимающиеся наложения. Нередко снятие пленок сопровож-дается кровоточивостью. Сначала поражается конъюнкти­ва одного глаза а через 2-3 дня – и другого. Характерны малая болезненность и отсутствие светобоязни. Роговица не вовлекается в процесс, зрение не страдает. Пленки и отек исчезают через 2-4 дня после введения сыворотки.

При дифтеритической форме часто бывает неблагоприятный прогноз (возможна потеря зрения). У больных развивается плот­ный отек век, глаза открываются с большим трудом, из них появляется сначала скудное, а затем обильное серозно-кровянистое отделяемое. Конъюнктива резко отекает и покрывается плот­ным фибринозным налетом, который нередко распространяется и на роговицу. Участки конъюнктивы, свободные от налетов, отеч­ны, гиперемированы и кровоточат. К 4-5-му дню роговица обычно диффузно или на ограниченном участке мутнеет, поверхность её эрозируется, в центре образуется инфильтрат, пронизанный сосудами с очагами дегенерации эпителия. После этого отделяемое из глаз становится еще обильнее, превращается в гнойное. Отек век уменьшается, налеты постепенно сходят. Пленки отторгаются в виде пластинок, после чего на конъюнктиве всегда остаются рубцы. Через 3-4 дня после отторжения пленок роговица светлеет. С восстановлением рисунка радужки и зрачка посте­пенно исчезает инъекция сосудов склер. Общие нарушения при этой форме дифтерии выражены в виде высокой температуры, адинамии, бледности.

Реферат опубликован: 8/04/2005 (18810 прочтено)