Страница: 5/8
В настоящее время в клинической практике применяется классификация доброкачественных опухолей легких, основанная на принципах анатомического, гистологического и клинического подходов, одобренная в 1973 г. на заседании пульмонологической секции Хирургического общества Москвы и Московской области [Ефимов Б. И., Бирюков Ю. В., 1973]. По этой классификации доброкачественные опухоли легких группируются следующим образом.
I. Анатомические особенности:
а) центральные опухоли (эндобронхиальные и экстрабронхиальные) ;
б) периферические опухоли (субплевральные и глубокие).
II. Гистологическое строение:
а) эпителиальные опухоли (аденомы, папилломы);
б) нейроэктодермальные опухоли (невриномы, нейрофибромы);
в) мезодермальные опухоли (фибромы, липомы, миомы, сосудистые, гистиоцитомы, ксантомы);
г) дизэмбриогенетические опухоли (гамартомы, тератомы).
III. Особенности клинического течения:
а) центральные опухоли: бронхостеноз I—II степени, клапанный бронхостеноз, окклюзия бронха;
б) периферические опухоли: бессимптомное течение, начальные клинические проявления, выраженные клинические проявления;
в) осложнения (для опухолей всех локализаций); пневмофиброз, ателектаз, бронхоэктазии, абсцедирующая пневмония, компрессионный синдром, кровотечение, малигнизация, метастазирование.
Достоинством приведенной классификации является то, что формулируемый в соответствии с ней развернутый диагноз доброкачественной бронхолегочной опухоли обязательно предполагает четкое определение центральных и периферических форм, гистологической структуры, а также ведущих клинических проявлений (включая осложнения).
КЛИНИЧЕСКОЕ ТЕЧЕНИЕ И ДИАГНОСТИКА.
Своеобразие развития доброкачественных опухолей легких составляет большие трудности для диагностики и дифференциальной диагностики, в первую очередь со злокачественными опухолями.
Доброкачественные опухоли наблюдаются одинаково часто у мужчин и женщин. Чаще всего их распознают у лиц молодого возраста — до 30-35 лет. Наиболее важным, но не всегда доступным для оценки признаком является значительный срок с момента появления первых признаков заболевания, особенно если диагноз был поставлен рентгенологически.
Симптомы доброкачественных опухолей легких многообразны. Они зависят от расположения опухоли, направленности ее роста, степени нарушения бронхиальной проходимости, а иногда — своеобразным воздействием продуктов метаболизма на течение общих обменных процессов в организме больных.
Кашель при развитии опухоли в долевых или главных бронхах встречается у 80-82% больных. Обычно он существует длительное время, часто мало беспокоит. Его обычно долго объясняют явлениями “хронического бронхита”, повторными “респираторными заболеваниями”.
Если опухоль не нарушает проходимости бронхиального дерева, то мокрота с кашлем почти не отделяется или бывает скудной, слизистой. По мере роста опухоли, нарушения проходимости бронха, наряду с усилением кашля, увеличивается и количество мокроты, изменяется ее характер, она становится гнойной.
Повышение температуры тела при доброкачественных опухолях является следствием воспалительной реакции в легком из-за нарушений дренажной функции бронхов, присоединения инфекции. Если при этом сохраняется частичная проходимость бронха, дренирующего пораженный участок легкого, то такие эпизоды или периоды лихорадочных реакций могут самостоятельно или под воздействием противовоспалительного лечения проходить. Повторную лихорадку на протяжении ряда лет диагностируют как “хроническую пневмонию”.
Одышка обычно сопутствует полному нарушению бронхиальной проходимости вследствие увеличения опухоли до значительных размеров. Степень дыхательных расстройств может быть различной, что определяется объемом “выключенной” из участия в вентиляции части легкого. Одышка является одним из поздних признаков болезни, когда и другие симптомы становятся более отчетливыми.
Боли в груди при доброкачественных опухолях легких могут беспокоить “без видимых причин” на протяжении длительного времени. Чаще всего, однажды появившись, они носят постоянный характер, становятся “привычными”, возникающими в ответ на придание определенного положения телу, некоторые виды физической нагрузки. Локализация таких болей неопределенна. Зачастую их расценивают как проявление “коронарной недостаточности”, “остеохондроза позвоночника”, “межреберной невралгии”, “спаечного процесса в плевральной полости” и т. п.
Кровохарканье — не частый, но всегда вызывающий большое беспокойство у больных признак опухолевого роста. При доброкачественных опухолях первое кровохарканье может возникнуть в виде легочного кровотечения, подчас неожиданного, на фоне полного благополучия. Это настойчиво побуждает к проведению специального обследования.
Ведущими методами из используемых в специализированных лечебных учреждениях при обследовании больных доброкачественными заболеваниями легких являются рентгенологические и эндоскопические.
Несмотря на многообразие видов доброкачественных опухолей легких, для многих из них при проведении внимательного клинического и инструментального обследования можно выявить патогномоничные признаки, которые помогут установлению диагноза и решению вопроса о хирургическом лечении.
Аденома бронха (аденоид, базально-клеточная карцинома, карциноид, цилиндрома) среди доброкачественных опухолей встречается наиболее часто — в 60-65% наблюдений. Описано 4 основных типа аденом бронхов: карциноидный, цилиндроматозный, мукоэпидермоидный и смешанный (сочетающий в себе признаки карциноидного и цилиндроматозного типов).
По вопросу о гистогенезе аденом существуют различные мнения. Аденомы происходят из слизистых желез бронхов. Нередкое формирование железистых трубок, иногда со слизистым содержимым, также говорит о генетической связи аденомы со слизистыми железами.
Начиная развиваться в толще бронхиальной стенки, аденомы чаще всего растут экспансивно в просвет бронха, отодвигая слизистую оболочку, но не прорастая ее. В дальнейшем, при полной закупорке просвета бронха сдавление слизистой оболочки приводит к ее атрофии, а иногда и полному исчезновению. Значительно реже отмечается рост опухоли кнаружи (экстрабронхиальные формы). При этом опухоль растягивает наружные слои бронхиальной стенки, которая атрофируется. Этому может способствовать свойство аденомы инфильтрировать стенку, тем самым разрыхляя и разрушая ее.
Эндобронхиальный рост аденомы ведет к нарушению проходимости бронха вплоть до полного закрытия его просвета, что сопровождается развитием ряда патологических процессов — ателектаза, хронической пневмонии с частыми обострениями, нагноения, пневмо-склероза, бронхоэктазий.
М. И. Перельман с соавторами (1981) указывают, что особой разновидностью аденом является рост их в виде гантели, песочных часов или айсберга, когда эндобронхиальная и экстрабронхиальная части опухоли разделены перетяжкой между разрушенными и раздвинутыми бронхиальными хрящами.
Наиболее часто размеры аденом составляют 2-3 см в поперечнике. Поверхность их гладкая, иногда мелкобугристая, розовато-красного цвета. Периферические аденомы обычно имеют выраженную капсулу.
Микроскопически аденомы имеют строение мукоэпидермоидных опухолей, цилиндроматозных и смешанных, в которых сочетается строение карциноидов и цилиндром.
Аденомы карциноидного типа развиваются из низкодифференцированных клеток, так называемых клеток Кульчицкого, имеющих отношение к нейроэндокринным клеткам нейроэктодермального происхождения. Их характерными свойствами являются накопление предшественников биогенных аминов с последующим их декарбоксилированием и выработкой биологически активных производных (адреналин, серотонин. мелатонин и т. д.), а также полипептидных гормонов. Система нейроэндокринных клеток, рассеянных по организму человека. названа APUD-ñèñòåìîé — по первым буквам английских слов Amin Precursore Uplake and Decarboxylarion. Клетки APUD-ñèñòåìû встречаются как в эндокринных железах, так и в различных органах, не имеющих специфической эндокринной функции: желудочно-кишечном тракте (энтерохромаффинные клетки), параганглиях (каротидный гломус тельца в области дуги аорты и ее бифуркации), бронхах (аргентаффинные клетки).
Клинические проявления аденомы зависят от локализации опухоли, степени нарушения бронхиальной проходимости, выраженности развившихся осложнений.
Секреция опухолью гормонов и других активных веществ, характерные нарушения в организме больных, не связанные с прямым механическим действием аденомы, проявляются в виде карциноидного синдрома. Он характеризуется периодически возникающими приливами крови к лицу, шее, голове, появлением розовато-красных пятен на коже лица, приступом болей в животе, частым водянистым стулом, развитием астмоидных приступов, резкими колебаниями артериального давления. У женщин при аденомах бронха в период гормональных изменений, связанных с месячными циклами, может наблюдаться кровохарканье.
Следует отметить, что при развитии опухоли в бронхе карциноидный синдром встречается в 4-5 раз реже, чем это бывает при карциноидах желудочно-кишечного тракта.
Основные же клинические симптомы при аденоме бронха обусловлены главным образом нарушением бронхиальной проходимости и вторичным неспецифическим воспалительным процессом в тех отделах легкого, которые аэрируются пораженным аденомой бронхом. Реже на первый план выступают нарушения, связанные с изъязвлением и некрозом слизистой оболочки бронха над опухолью, ведущие к кровохарканью,
Реферат опубликован: 8/04/2005 (18641 прочтено)