Страница: 2/4
Аускультация легких: дыхание жесткое, сухие хрипы над всей поверхностью легких.
Бронхофония - сохранена над всеми отделами бронхов.
Органы кровообращения:
Грудная клетка над областью сердца не деформирована. Верхушечный толчок не определяется. Патологической пульсации сосудов в области шеи и в эпигастрии не наблюдается. Венозной сети на груди и животе не обнаружено.
Пульс - 88 удара в минуту, ритмичный, удовлетворительного наполнения, напряженный, синхронный на обеих руках. Дефицит пульса отсутствует.
Границы сердца: справа - по правому краю грудины, слева - на 3 см кнаружи от средне-ключичной линии, сверху - по 2 ребру.
Тоны ритмичные, приглушены. На легочной артерии выслушивается акцент второго тона. На верхушке выслушивается систолический шум, который никуда не проводится.
Пульсация периферических артерий сохранена.
Артериальное давление:
|
Рука |
Систолическое |
Диастолическое |
|
Правая Левая |
140 мм рт. ст. 140 мм рт. ст. |
90 мм рт. ст. 90 мм рт. ст. |
Органы пищеварения:
Слизистая полости рта влажная, бледно-розовой окраски, блестящая.
Язык бледно-розового цвета, влажный, без налета, язв и трещин нет.
Десны бледно-розового цвета, без патологических изменений.
Зев спокоен, диспепсических расстройств на момент курации нет.
Живот симметричен, округлой формы, вздут, участвует в акте дыхания, видимая перистальтика отсутствует.
Поверхностная ориентировочная пальпация: живот болезненный в правом подреберье. Слепая, поперечноободочная и сигмовидная кишки при пальпации – безболезненные, эластичные тяжи.
Симптомы раздражения брюшины отрицательные.
Методом аускультативной аффрикции установлено, что нижний край желудка находится на 4 см выше пупка.
Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, болезненный. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера-Грекова отрицательный , симптом Мюсси-Георгиевского отрицательный.
Размеры печени по Курлову: правый - 11 см, срединный - 10 см,
косой - 9 см.
Селезенка не пальпируется. Размеры селезенки. выявленные при перкуссии: продольный - 10 см, поперечный - 8 см. Физиологические отправления – стула не было с 23.03.
Мочевыделительная система:
Мочеиспускание регулярное, безболезненное.
Почки не пальпируются с обеих сторон.
Симптом поколачивания (Пастернацкого) отрицательный с обеих сторон.
Дно мочевого пузыря не пальпируется. Болезненность по ходу мочеточников не выявлена.
Неврологический статус:
Интеллект и эмоции соответствуют возрасту. Патологии черепно-мозговых нервов по данным осмотра не выявлено.
Физиологические рефлексы:
брюшные рефлексы (верхний, средний, нижний) - присутствуют;
Эндокринная система:
Пропорции туловища и конечностей соответствуют возрасту.
Экзофтальм и другие глазные симптомы отсутствуют.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
На основании:
1. Жалоб больной на тяжесть, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, однократную рвоту.
2. Данных анамнеза болезни (периодическое появление болей после погрешности в диете, тяжесть, ноющие боли в правом подреберье)
3. Данных объективного обследования больной:
Болезненность при пальпации в правом подреберье
Предварительный диагноз:
Основной: ЖКБ, хронический холецистопанкреатит, обострение.
Сопутствующий: Ишемическая болезнь сердца: Стабильная стенокардия напряжения 2-3 ст., недостаточность кровообращения 2а степени, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь 2 ст., ожирение 2 ст.
ПЛАН ДОПОЛНИТЕЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ
I. Лабораторные методы
Общий анализ крови.
Цель назначения – определение степени активности воспалительной реакции организма, исключение сопутствующей патологии (анемия)
Ожидаемый результат – норма, возможно, умеренный нейтрофильный лейкоцитоз без сдвига формулы, некоторое увеличение СОЭ.
Биохимическое исследование крови.
Цель назначения – Исключение осложнений в виде механической желтухи и поражения печени.
Ожидаемый результат - Возможно, увеличение содержания в сыворотке билирубина, преимущественно за счет прямого.
3. Общий анализ мочи.
Цель назначения - Исключение сопутствующей патологии со стороны органов выделения.
Ожидаемый результат – Возможно, проявления интоксикационного синдрома.
II. Инструментальные методы
УЗИ органов брюшной полости
Цель назначения – Определение морфологических изменений в желчном пузыре, определение наличия и локализации камней в желчных путях, определение изменений просвета внутри- и внепеченочных желчных протоков, выявление изменений печени и pancreas.
Ожидаемый результат – Выявление изменений, характерных для желчекаменной болезни и острого калькулезного холецистита.
При недостаточной информативности УЗИ, возможно, возникнут показания к рентгенологическому исследованию.
ЭКГ
Цель назначения – Определение степени выраженности сопутствующей патологии со стороны сердца .
Ожидаемый результат – Выявление изменений характерных для гипертонической болезни .
ФГДС
Цель назначения – Определение степени выраженности патологии органов желудочно-кишечного тракта ( желудок, двенадцатиперстная кишка).
РЕЗУЛЬТАТЫ ДОПОЛНИТЕЛЬНЫХ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ
Общие анализы крови
|
23.03.01г. |
27.03.01г. |
|
|
Эритроциты |
4,06 · 1012 / л |
4,1 · 1012 / л |
|
Гемоглобин |
130 |
133 г/ л |
|
Цветовой показатель |
0,96 |
0,98 |
|
Лейкоциты |
12,0 × 109 / л |
8,0 · 109 / л |
|
Эозинофилы |
5 |
6 |
|
Палочкоядерные |
2 |
8 |
|
Сегментоядерные |
69 |
72 |
|
Лимфоциты |
12 |
16 |
|
Моноциты |
11 |
8 |
|
СОЭ |
21 |
17 |
Реферат опубликован: 11/04/2005 (9145 прочтено)