Страница: 3/6
инфекции. Это привело к выраженным общим симптомам --- повышение
температуры, спутанность сознания и т.д. На момент исследования
признаков пиодермии нет, но имеется регионарный лимфаденит, что
косвенно подтверждает диагностическую гипотезу. При локальном
обследовании выявляется типичные для экземы первичные и
вторичные элементы, отображающие истинный и ложный (эволюционный)
полиморфизм: микровезикулы, папулы, эрозии, мокнутия, корочки,
лихенификация.
Отсутствие вторичных аллергических высыпаний на теле
(микробидов), диагностированной хронической инфекции в организме,
пиогенных элементов, отсутствие связи с травматизацией кожи
предполагает истинную форму экземы.
Локализация процесса на коже ладоней, стоп с характерными
жёлтыми плоскими корочками позволяет говорить о дисгидротическом
варианте истинной экземы.
Диагноз клинический:
Ecz a dishidroticum. Дисгидротическая экзема.
Дифференциальный диагноз
Дисгидротическую экзему необходимо отдифференцировать от следующих
заболеваний, имеющих схожий симптомокомплекс.
Истинный дисгидроз (dyshydrosis vera) ---
заболевание, для которого также, как и для дисгидротической экземы
характерно пузырьковая сыпь, локализующаяся на ладонной поверхности
кистей; пузырьки и в том, и в другом случае имеют одинаковые размеры
--- с булавочную головку; прозрачное содержимое. Везикулы при
истинном дисгидрозе держатся около 10 дней, а затем регрессируют:
либо ссыхаются и западают, либо лопаются и образуют эрозии. Процесс
сопровождается выраженным зудом и болью, которые особенно усиливаются
после того, как больные пытаются оторвать остатки покрышек пузырей и
травмируют кожу. Такая клиническая картина истинного дисгидроза и
дисгидротической экземы затрудняет дифференцирование этих
нозологических единиц. Отличительным признаками является появление
новых высыпаний при экземе: папул, везикул, формирование эрозий и
мокнутия на фоне старых морфологических элементов, выявляется
истинный и ложный полиморфизм высыпаний. При dyshydrosis vera не
наблюдается появлений новых пузырьков, первичные морфологические
элементы более или менее равномерно сменяются вторичными, нет явлений
выраженного полиморфизма. У пациентки обнаруживается полиморфизм,
появились за время курации новые высыпания, это свидетельствует в
пользу дисгидротической экземы.
Пустулёзный псориаз ладоней и подошв (psoriasis
pustulosa palmarum et plantarum Barber) --- атипичная форма псориаза,
при котором в области ладоней и подошв на эритематозном фоне
развиваются пустулёзные и псориазиформные очаги, симметрично
расположенные. Трудные ситуации дифференциальной диагностики
возникают в том случае, когда имеет место изолированное
локализованное поражение. При данной локализации процесса типичные
псориатические феномены вызываются труднее, чем в очагах на других
участках тела. Отличительными моментами являются для псориаза
типичное разрешение псориазиформных элементов, если они присутствуют,
патогистологические симптомы (паракератоз, акантоз, папилломатоз),
резко ограниченные эритемато-сквамозные очаги с высыпанием плоских
пустул. При дисгидротической экземе наблюдается высыпание везикул, а
не пустул, начинающееся с внутренней и боковой поверхности пальцев,
эритематозный фон, сквамозирование имеет менее диффузный характер. У
пациентки дифференциальные симптомы чётко выражены и свидетельствуют
о дисгидротической экземе.
Сифилис (syphilis, lues). Учитывая
многосторонние проявления болезни проводится дифференциальная
диагностика дисгидротической болезни с этой патологией.
Локализация эрозивных элементов при дисгидротической экземе
не совпадает с типичной локализацией эрозивного твёрдого шанкра.
Эрозии при экземе мягкие, без инфильтрации на дне, с неровными
краями, отграничена от окружающих тканей не резко, в отличие от ulcus
durum. Для сифилиса не характерен имеющийся у больной
гиперемированный отёчный воспалительный фон, не характерен зуд.
Шанкр-панариций обычно локализуется на дистальной фаланге
указательного пальца, дно язвы покрыто некротически-гнойным распадом.
Этих симптомов нет у пациентки. Также не обнаруживается болезненности
регионарных увеличенных лимфоузлов. Имеющийся при дисгидротической
экземе симметричный процесс на верхних и нижних конечностей
практически не предполагает возможности проявлений первичного
сифилиса на пораженной коже.
При дифференциальной диагностики со вторичным сифилисом, обращает
внимание отсутствие признаков, свойственных всем вторичным сифилидам:
нет своеобразного застойного или буроватого оттенка, блеклости;
нет характерной фокусности --- элементы сифилитических сыпей обычно
не сливаются между собой и не выглядят сплошным поражением, а
остаются отграниченными друг от друга;
нельзя сказать о той <доброкачественности > течения, характерного
для вторичного сифилиса --- высыпания при сифилисе не сопровождаются
нарушением общего состояния (при поступлении в стационар отмечалось
повышение температуры тела, дезориентация в пространстве и времени),
нет зуда.
Однако для сифилиса во втором периоде, как и для экземы характерен
полиморфизм --- нередко отмечается одновременное высыпание различных
вторичных сифилидов, например пятнистых и папулёзных или папулёзных и
пустулёзных (истинный полиморфизм), или имеет место пестрота сыпи
вследствие постепенного появления одинаковых элементов, находящихся в
разных стадиях развития (эволюционный, или ложный, полиморфизм).
Пятнистый сифилид исключается на том основании, что он характерен
для начала второго периода заболевания, когда ещё имеются остатки
первичных проявлений, которые у пациентки не обнаружены. Это
поражение кожи редко локализуется на стопах и кистях. Как правило
сифилитическая розеола не шелушится, не даёт субъективных
расстройств.
Папулёзный сифилид. У больной нет характерного симптома Ядассона
(боль при надавливании на папулы тупым зондом). Не обнаруживается
воротничёк Биетта, высыпания при сифилисе имеют диффузный характер.
Папулёзный сифилид ладоней и подошв характеризуется тем, что папулы
не возвышаются над поверхностью кожи, а представляются в виде
небольшой величины застойно-красных пятен, при ощупывании которых
определяется выраженная плотность. Последовательно на их поверхности,
сначала в центре, затем по периферии, скапливаются плотные чешуйки.
При дифференциальной диагностике важным является то, что вокруг папул
сохраняется по периферии узкая каёмка непокрытого роговыми массами
фиолетового цвета инфильтрата.
У пациентки не было обнаружено признаков сифилитического поражения,
характерных сифилитических особенностей имеющихся морфологических
элементов. В анамнезе больной отсутствуют данные, позволяющие
предполагать прямую возможность заражения сифилисом. Таким образом,
основным заболеванием пациентки является дисгидротическая экзема.
Несмотря на перечисленные выше дифференциальные признаки сифилиса и
дисгидротической экземы больной необходимо провести реакцию
Вассермана --- серологическое исследование для диагностики lues.
Этиология, патогенез, общие принципы лечения
На протяжении десятилетий высказывались различные точки зрения на
этиологию и патогенез экземы. Первоначально борьба мнений шла в
основном между представителями старой французской школы ---
сторонниками конституциональной теории происхождения экземы,
представителями венской школы, утверждавшими, что экзема есть лишь
местная реакция кожи, и сторонниками паразитарной природы экземы.
По мнению сторонников французской дерматологической школы, экзема
представляет собой кожное проявление конституциональных расстройств
(наследственных, гуморальных, желудочно-кишечных, нервных и др.).
Представители венской школы считали, что экзема --- одна из форм
проявления воспалительной реакции кожи, возникающей вследствие
экзогенного воздействия различных химических, температурных,
механических и других факторов; при этом форма экземы зависит от
количества, силы и продолжительности действия раздражителя, а также
от индивидуальных особенностей организма. Сторонники паразитарной
теории происхождения экземы утверждали, что последняя своим
возникновением обязана болезнетворному действию на кожу специфических
микробов, а все остальные факторы (различные заболевания, внешние
раздражители и др.) могут лишь снизить сопротивляемость кожи к
действию микроорганизмов.
В настоящее время известно, что экзема формируется в результате
сложного комплекса этиологических и патогенетических факторов, и
поскольку преимущественное значение тех или иных эндогенных и
экзогенных влияний остаётся спорным, принято считать экзему
полиэтиологическим заболеванием.
Известно, что реакции между антигенами и антителами происходят в
определённой гуморальной среде. Изменение гомеостаза оказывает
существенное влияние и на механизмы формирования аллергических
явлений (эндокринные, нервные, иммунные нарушения, находящиеся в
Реферат опубликован: 15/04/2005 (13837 прочтено)