Страница: 1/2
Паспортная часть:
Ф.И.О. больного: x
Возраст больного: 25 года.
Место жительства: Санкт-Петерб
Образование: среднее- специальное
Профессия: столяр.
Место работы: РСУ № 50 Калининского района.
Время поступления в стационар: 06 сентября 1997 года, 1230.
Диагноз при поступлении: Острый серозный иридоциклит правого глаза.
Жалобы больного:
Жалобы на ломящие боли и чувство распирания, болезненность при взгляде на свет (светобоязнь), слезотечение, покраснение склеры в правом глазном яблоке, а также ухудшение зрения на правом глазу.
Анамнез болезни (Anamnesis morbi):
2 сентября 1997 года во время работы в правый глаз попал кусочек стружки, после удаления которого в медпункте больной жалоб не предъявлял. Однако 04 сентября 1997 года у больного внезапно появились сильные боли ломящего характера и чувство распирания в правом глазном яблоке, появилось покраснение склеры, слезотечение, болезненность при взгляде на яркий свет, появилось покраснение отечность и болезненность правого верхнего века, появилось ощущение дымки перед правым глазом.
Больной обратился в травмпункт по месту жительства откуда был направлен в Дорожную больницу для обследования и лечения.
Анамнез жизни (Anamnesis vitae):
Родился в Ленинграде в 1972 году. В физическом и умственном развитии от сверстников не отличался. В семилетнем возрасте пошол в школу и в 1989 году окончил неполную среднюю школу. В том же году поступил в ПТУ №85 в 1992 году закончил его и был призван на службу в вооруженные силы. После службы устроился по специальности в РСУ №50 Калининского района где работает по настоящее время.
Холост. Проживает с родителями в отдельной трехкомнатной квартире. Социально-бытовые условия хорошие.
Осмотр по системам (Status praesens):
Сердечно-сосудистая система:
При осмотре грудная клетка в области сердца не деформирована, при пальпации безболезненна. Сердечный толчок и эпигастральная пульсация не определяются. Верхушечный толчок локализованный в 5 межреберьи размерами 2,5 х 2,5 см, умеренной силы.
Перкуторно границы сердца и сосудистого пучка в пределах нормы.
При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, соотношения тонов правильные. Частота сердечных сокращений 75 ударов в минуту.
Пульс удовлетворительного напряжения и наполнения, ритмичный на обеих руках, частота 75 в минуту.
Дыхательная система:
При осмотре грудная клетка правильной конической формы, без деформаций. При пальпации безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание в симметричных участках одинаковое.
Перкуторно над легкими определяется ясный легочный звук, границы легких и подвижность легочных краев неизменены.
При аускультации дыхание везикулярное.
Пищеварительная система:
Полость рта санирована. При осмотре живот обычной формы, активно участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, безболезненный. Границы печени не изменены.
Стул регулярный, оформленный.
Мочевыделительная система:
Область почек не изменена, почки не пальпируются, поколачивание по области почек безболезненное.
Мочевыделительная функция не нарушена.
Объективное исследование (Status localis):
|
Наименование исследуемой функции глаза. |
Oculus dexter. |
Oculus sinister. |
|
Область орбиты. |
Кожа верхнего века гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Край века шириной 3 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 7 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. |
Кожа век не изменена. Край века шириной 2 мм. По переднему ребру растут ресницы. Рост ресниц правильный. Глазная щель длиной 28 мм, шириной 11 мм. Края орбиты гладкие, при пальпации безболезненные. |
|
Слезопроводящий аппарат. |
Слезная железа не пальпируется. Отмечается слезотечение. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. |
Слезная железа не пальпируется. Слезостояния нет. Слезные точки погружены в слезное озеро, при надавливании на область слезного мешка гнойного отделяемого из слезных точек нет. |
|
Конъюктива век и переходных складок. |
Отмечается выраженная инъецированность. Отделяемого нет. |
Бледно-розового цвета, гладкая, блестящая, отделяемого нет. |
|
Положение глазного яблока в орбите. |
Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, слегка болезненные. Отмечается цилиарная болезненность. Конвергируют симметрично. Отмечается выраженная перикорнеальная инъекция. Отделяемого нет. |
Положение правильное, глазное яблоко обычного размера, шаровидной формы, движения в полном объеме, безболезненные. Конвергируют симметрично. Конъюктива глазного яблока прозрачная, блестящая. |
|
Склера. |
Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды увеличены. |
Склера белого цвета, поверхность гладкая, передние цилиарные сосуды не изменены. |
|
Роговица. |
Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность по сравнению с левым глазом выше (гиперестезия), на задней поверхности отмечаются преципитаты сероватого цвета, расположенные в форме треугольника обращенного вершиной кверху. |
Прозрачная, блестящая, зеркальная, чувствительность сохранена. |
|
Передняя камера глаза. |
Глубиной 3 мм, влага передней камеры слегка опалесцирует. |
Глубиной 3 мм, влага передней камеры прозрачна. |
|
Радужка |
Грязного ржавого цвета, рисунок крипт и складки сглажены, зрачок сужен 2,5 мм круглый, расположен в центре радужки. Прямая и содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию ослаблены и сопровождаются усилением боли в глазу. |
Радужка коричневого цвета, рисунок четкий, пигментная кайма зрачка сохранена. Зрачок в центре радужки, круглый, 4 мм в диаметре. Прямая, содружественная реакции зрачка на свет, а также на конвергенцию живая. |
|
Хрусталик. |
Прозрачный, положение правильное. |
Прозрачный, положение правильное. |
|
Рефлекс с глазного дна. |
Определяется плохо. |
Розовый, стекловидное тело прозрачное. |
|
Глазное дно. |
Плохо просматривается. |
Диск зрительного нерва бледно-розового цвета, границы четкие, калибр и ход сосудов не изменен, В области желтого пятна и на периферии сетчатки патологические изменения не определяются. |
|
Внутриглазное давление пальпаторно. |
В пределах нормы. |
В пределах нормы. |
|
Visus |
0,7 D. |
1,0 D. |
Реферат опубликован: 15/04/2005 (4620 прочтено)