Страница: 2/2
Глотка: слизистая оболочка бледно-розовая, миндалины не гиперемированы, слегка увеличены, дужки и язычок не гиперемированы. Налетов нет. Задняя стенка без патологических изменений.
Слюнные железы не увеличены, безболезненны,кожа в области желез не изменена,боли при жевании и открывании рта нет.
Живот нормальной формы,симметричен , не вздут,выпячиваний, западений,видимой пульсации нет. Брюшная стенка участвует в акте дыхания, рубцов нет,видимой перистальтики нет.При перкуссии и поколачивании над всей поверхностью - тимпанический звук, болезненность,напряжение стенки живота, флюктуация отсутствуют.
При поверхностной пальпации напряжение брюшной стенки отсутствует, болезненность не отмечается,уплотнений нет. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. При специальной пальпации расхождения прямых мышц живота нет.Аускультация: перистальтика кишечника в норме
Печень и желчный пузырь.
При осмотре печень не увеличена.
При перкуссии: границы печени
верхняя - 7 межреберье по среднеключичной линии
нижняя - на 0,5 см ниже реберной дуги
Болезненность при перкуссии и поколачивании отсутствует.
Определение размеров по Курлову:
по срединной линии - 5,5 см
по среднеключичной линии - 9 см
по передней подмышечной линии - 10 см
При пальпации край печени острый, безболезненный, мягкоэластический, поверхность ровная, гладкая.
Стул: нормальное количество, 1-2 раза в день, оформленный, обычного цвета.
Селезенка: видимого увеличения нет.
При пальпации: - верхняя граница - 8 ребро
нижняя граница - на 1 см кнутри от реберной дуги.
Размеры при перкуссии: длина - 7,5 см, ширина - 4,5 см. Селезенка не пальпируется.
МОЧЕПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ
Выпячиваний над лобком, в области почек не отмечается. Болезненность при поколачивании над лобком отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Почки не пальпируются. Мочеиспускание не учащено, безболезненное. Цвет мочи - соломенно-желтый, порции средние.
Развитие половых органов.Вторичные половые признаки соответствуют возрасту ребенка.
Заключение по анамнезу и данным объективного исследования.
Со стороны дыхательной системы: эмфизематозная грудная клетка, жесткое дыхание, свистящие хрипы. Со стороны сердечно-сосудистой системы - функциональный систолический шум. Жалобы на экспираторную одышку при физической нагрузке.
РЕЗУЛЬТАТЫ ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ
Общий анализ крови (1.12.97) Гемоглобин 135 г/л
Эритроциты 4,7*1012/л Цветовой пок. 0,9
Лейкоциты 11,0*109/л
ПЯ 2%
СЯ 43%
Эозинофилы 8%
Лимфоциты 38%
Моноциты 7%
СОЭ 9 мм/ч
Общий анализ крови (9.12.97)
Гемоглобин 138г/л
Эритроциты 4,58*1012/л
Цвет.пок. 0,9
Тромбоциты 342*109/л
Лейкоциты 9,3*109л
ПЯ 2%
СЯ 42%
Эозинофилы 8%
Лимфоциты 47%
Моноциты 5%
СОЭ 21 мм/ч
Биохимический анализ крови (28.11.97)
Общий белок 78г/л
Билирубин общий 13,7мкмоль/л
прямой 0
непрямой 13,7мкмоль/л
Холестерин 3,1ммоль/л
Сахар 4,7ммоль/л
Серомукоид 0,75г/л
Тимоловая проба 1,5ед.
Дифенилаланиновая реакция 0,145
Австралийский антиген - отр.
Rh + 0 ( 1 )
СРБ - положит. ( ++ )
АЛТ - 10 ед.
АСТ - 18 ед.
Иммуноглобулины сыворотки крови ( 28.11.97.)
Ig A - 130 мг%
Ig M - 115 мг%
Ig G - 1150 мг%
Анализ мочи ( 28.11.97)
Цвет сол.желтый
Реакция кислая
Уд.вес 1015
Прозрачность полная
Белок нет
Сахар нет
Эпителиальные клетки полиморфные ед. в п/зр.
Лейкоциты ед. в п/зр.
Электрокардиограмма (26.11.97)
Заключение: вертикальное расположение ЭОС.
Спирография (с беротеком, 3.12.97) INDICE UNIT MEAS PRED % RSD FVC [ L ] 1,72 1,59 108 N FVE*0,5 [ L ] 0,75 0,61 153 FVE*1,0 [ L ] 1,7 0,80 192
FVE 1,0/vc [ % ] 0,00 87,7
PEF [ L/S ] 2,84 3,05 95 N
FEF*25*75% [L/S] 2,48
FEF*75% [L/S] 2,87
FEF*50% [L/S] 2,56 2,06 128 N
FEF*25% [L/S] 1,75 1,10 156 N
FET [S] 1,64
MIT [S] 0,54 0,19 288
Заключение: после беротека без существенной динамики.
Ретгенография грудной клетки (4.12.97)
На рентгенограмме органов грудной клетки - общее вздутие легочной ткани. Очаговых и инфильтративных теней не выявлено. Усилен бронхо-сосудистый рисунок. Множество лобулярных вздутий. Тень средостения без особенностей.
УЗИ брюшной полости (26.11.97)
Желчный пузырь обычной формы, застоя нет. Печень не увеличена, паренхима зернистая. Поджелудочная железа не увеличена, вирсунгов проток нормальный, дополнительные эхосигналы в паренхиме.
Клинический диагноз и его обоснование
Клинический диагноз: бронхиальная астма, межприступный период, атопическая, средней тяжести. Эмфизема легких.
1) Жалобы: одышка при нагрузке, периодические приступы удушья.
2) Данные анамнеза: с 2 лет часто болеет ОРВИ, в 3 года впервые развился приступ затрудненного дыхания.Повторные бронхиты в анамнезе.Отягощенный аллергологический анамнез ( в 1996 г. выявлен поллиноз).
3) Объективные данные: бочкообразная грудная клетка, выбухание верхней половины, межреберные промежутки расширены, «крыловидные» лопатки, надключичные лопатки выбухают, что свидетельствует о развитии эмфиземы легких.
Экспираторная одышка характерна для бронхиальной астмы.
Коробочный звук при перкуссии, ограничение подвижности нижних краев легких, жесткое дыхание и свистящие хрипы наблюдаются при эмфиземе.
4) Результаты лабораторных и дополнительных методов исследования: в общем анализе крови - эозинофилия и лейкоцитоз.
Функция внешнего дыхания - вентиляционные нарушения по обструктивному типу, эмфизематозный вариант.
Рентгенография грудной клетки: признаки эмфиземы легких.
ЛЕЧЕНИЕ
1. Диета.
Исключение из рациона продуктов, обладающих высокими аллергенными свойствами ( рыба, яйца, цитрусовые, крабы, орехи, курица ) и продуктов со свойствами неспецифических раздражителей ( перец,,горчица, острые и соленые блюда ).
2. Прекращение контакта с аллергенами.
3.Лечение в приступном периоде: теопэк, ингаляционные бронхолитики ( беротек ).
Лечение в межприступном периоде: интал ( по 2 ингаляции 4 р. в день ), кларитин (по 1 т. утром ), аскорутин ( по 1 т. 2 раза в день ), дыхательная гимнастика.
5. Неспецифическая гипосенсибилизация: супрастин, тавегил и др.
6. Физиотерапия, массаж.
ПРОГНОЗ : при соблюдении режима, диеты, рекомендаций и правильного приема лекарственных препаратов - благоприятный.
Рекомендации: соблюдение режима, диеты, дозирование физических нагрузок, регулярное наблюдение у врача-аллерголога, санаторно-курортное лечение.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (4708 прочтено)