Страница: 2/4
Мышечная система развита по мужскому типу, удовлетворительно, то-
нус сохранен, болезненности при пальпации нет, гипертрофии, атрофии
отдельных групп мышц не выявлено.
Межфаланговые суставы кистей деформированы, движения во всех сус-
тавах верхних конечностей болезненны, объем движений полный. В суставах
нижних конечностей деформаций и нарушений движений не обнаружено.
Исследование сердечно-сосудистой системы.
Грудная клетка в области сердца не изменена. Усиление пульсации
сонных артерий не наблюдается. Набухание и пульсация шейных вен от-
сутствует. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье на
l.medioclavicularis, площадью 1 см, несколько усилен. Сердечный
толчок не пальпируется. Эпигастральной пульсации нет. "Кошачье мурлы-
канье" на аорте и верхушке сердца не пальпируется.
Патологической пульсации нет.Пульс одинаковый на обеих руках,
ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, обычной формы.
Частота -- 80 уд/мин. Сосудистая стенка вне пульсовой волны не пальпи-
руется.
Границы 2 0относительной сердечной тупости:
1Правая 0:IV межреберье- правый край грудины.
III межреберье - 1.5 см кнаружи от правого края грудины.
1Верхняя 0: III ребро между l.sternalis и l.parasternalis.
1Левая 0: V межреберье - на l. medioclavicularis sinistra.
IV межреберье - 1 см кнутри от l.medioclavicularis
III межреберье - l.parasternalis
Границы абсолютной сердечной тупости:
1Правая 0: IV межреберье - левый край грудины
1Верхняя 0: IV ребро у края грудины
1Левая 0: V межреберье - 2 см кнутри от левой границы относительной
сердечной тупости.
Сосудистый пучок не выходит за пределы грудины в I-м и II-м меж-
реберьях.
При 2 0аускультации: 2 0 тоны сердца ясные, акцент II тона на аорте.
Шумов нет.
Артериальное давление: 160/100 мм рт ст.
Исследование дыхательной системы.
Грудная клетка правильной формы, симметричная, обе половины рав-
номерно активно участвуют в акте дыхания. Надключичные и подключичные
ямки симметричные, хорошо выраженные. Межрёберные промежутки хорошо
контурируются, эластичные, безболезненные.
Нос не деформирован.Дыхание свободное, ровное, нормальной глуби-
ны, ритмичное. Частота дыхательных движений -- 18 раз в минуту.
Пальпация 2 0грудной клетки безболезненная. Грудная клетка эластич-
ная. Голосовое дрожание одинаковое с обеих сторон в симметричных
участках.
.
- 6 -
При 2 0 топографической перкуссии:
1Границы правого лёгкого 0:
- l. parasternalis: верхний край 6-го ребра.
- l. medioclavicularis: нижний край 6-го ребра
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 8-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
1Границы левого лёгкого 0:
- l. axillaris anterior: 7-е ребро
- l. axillaris media: 9-е ребро
- l. axillaris posterior: 9-е ребро
- l. scapularis: 10-е ребро
- l. paravertebralis: остистый отросток XI грудного позвонка
Верхушки обоих лёгких спереди на 3 см выше ключиц, сзади -- на
уровне VII шейного позвонка.
Подвижность нижнего края обоих лёгких по l.axillaris media сос-
тавляет 6 см.
Ширина перешейков полей Кренинга -- 7 см справа и слева.
Симптом Штернберга и Потенжера отрицательный.
При 2 0сравнительной перкуссии над всей поверхностью лёгких опреде-
ляется ясный лёгочный звук, одинаковый в симметричных участках грудной
клетки.
При 2 0аускультации над всей поверхностью лёгких выслушивается вези-
кулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.
Исследование пищеварительной системы.
Слизистые ротовой полости и мягкого нёба розовые, чистые, влажные.
Зубы желтые, частично-утрачены, нижние шестёрки с участками кариозной
пигментации. Язык розовый, влажный, у корня обложен белым налётом.
Живот правильной формы, активно участвует в акте дыхания. Пупок
не выпуклый, вены не расширены.
При 2 0поверхностной пальпации: живот мягкий, безболезненный.
При глубокой пальпации: в левой повздошной области определяется
1сигмовидная кишка 0 плотно-эластической консистенции; безболезненная,
подвижная, с ровной поверхностью, неурчащая.
в правой повздошной области пальпируется
1слепая кишка 0: безболезненная, подвижная, слегка урчащая.
1поперечно-ободочная кишка 0 обычной кон-
систенции, пальпируется на уровне пупка, безболнзненная.
1большая кривизна желудка 0 пальпируется в
виде валика с ровной поверхностью, расположенного на 2 см выше пупка
по обе стороны от средней линии тела
1привратник 0 не пальпируется
1нижний край печени 0 не выступает из под
рёберной дуги, ровный, безболезненный, слегка заострен. Размеры печени
по Курлову - 8:8:10 см.
1селезёнка 0 не пальпируется. Перкуторно
определяется по l. axillaris media с 9-го ребра.
Исследование мочевыводительной системы.
Кожные покровы в поясничной области не изменены. Почки не пальпи-
руются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
Мочеиспускание не затруднено.
.
- 7 -
ЛОКАЛЬНЫЙ СТАТУС.
Кисти влажные, цианотичные; пальцы искривлены, межфаланговые
суставы деформированы; кожа пальцев рук неэластичная, с множеством
трещин, ногти деформированы по типу часовых стекол; мышечно-суставное
чувство сохранено, болевая чувствительность резко снижена по типу пер-
чаток. Симптом белого пятна выражен слабо - восстановление исходного
цвета через 10-12 секунд, симптом Паля неотчетливый.
ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ.
Основное заболевание -
Остаточные явления вибрационной болезни - вегетативно-сенсорная
полиневропатия верхних конечностей.
Сопутствующие заболевания -
Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, гипертоническая
болезнь I стадии.
Осложнения - нет.
ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ.
1. Клинический анализ крови,
RW, форма 50.
2. Общий анализ мочи.
3. Биохимический анализ крови.
4. Паллестезиометрия.
5. Альгезиметрия.
6. Динамометрия.
7. Капилляроскопия.
8. Тепловидение.
9. Холодовая проба.
10. Рентгенография кистей.
11. Рентгенография шейного отдела позвоночника.
12. Тональная аудиометрия.
13. Обзорная рентгенография грудной клетки.
14. Ультразвуковое исследование печени, почек.
15. Электрокардиография.
16. ФГДС.
17. Консультация невропатолога.
18. Консультация отоларинголога.
19. Консультация офтальмолога.
.
- 8 -
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ЗАКЛЮЧЕНИЯ КОНСУЛЬТАНТОВ.
Клинический анализ крови.
Hb - 170 г/л
Эритроциты - 5.3 *10 512 0 г/л
Цветной показатель - 0.96
Лейкоциты - 6.4 * 10 59 0 г/л
Палочки - 4%
Сегменты - 58%
Эозинофилы - 0%
Лимфоциты - 33%
Моноциты - 5%
СОЭ - 5 мм/час
Общий анализ мочи 2.
Количество - 100 мл
Цвет - светло-жёлтый
Прозрачность - прозрачная
Удельный вес - 1024
Белок - нет
Сахар - нет
Лейцоциты - ед. в поле зрения
Биохимический анализ крови.
Общий белок - 74.7 г/л
Амилаза - 5.2 г/л/ч
АЛТ - 0.4
АСТ - 0.33
Общий биллирубин - 8.0 мкмоль/л
Тимоловая проба - 4 ед.
B-липопротеид - 42 усл.ед.
Сахар - 5.2 ммоль/л
Мочевина - 5.1 ммоль/л
Креатинин - 0.08 ммоль/л
Холестерин общий - 5.2 ммоль/л
Фибриноген - 3 г/л
RW отрицательна.
Форма N 50. ВИЧ не инфицирован.
Капилляроскопия.
Фон бледно-розовый слева, бледный справа, капилляры справа суже-
ны, бледные, слева расширены, удлинены, извиты, количество в 1 мм в
норме; отмечен умеренный венозный застой слева, умеренное запустевание
капилляров справа; Кровоток неразличим.
.
- 9 -
Динамометрия.
правая рука - 20 кг;
левая рука - 18 кг;
_Заключение: . Снижение мышечной силы обоих рук.
Альгезиметрия.
правая рука 1.3 1.5 1.5 1.15 0.85
левая рука 1.35 1.2 1.3 1.15 0.80
_Заключение: . Резкое снижение болевой чувствительности рук.
Вибротестирование.
----------T---------------T--------------------┐
│ │ правая рука │ лeвая рука │
│ Гц │ 4 II III IV 0 │ 4II III IV 0 │
│ +---------------+--------------------+
│ 125 │ >3O >30 >30 │ >30 >30 >30 │
│ 250 │ >30 >30 >30 │ >30 >30 >30 │
│ 63 │ 30 >30 >30 │ >30 >30 30 │
L---------+---------------+---------------------
_Заключение: . Выраженное снижение вибрационной чувствительности
на всех частотах.
Холодовая проба.
Слабоположительная: через 3' - появление отдельных белых пятен.
Аудиограмма.
Дб ----T----T----T----T----T----┐
0+---+----+----+----+----+----+
10+---+----+----+----+----+----+
Реферат опубликован: 15/04/2005 (7923 прочтено)