Страница: 1/2
Паспортная часть.
Ф.И.О.: x Возраст: 29 лет
Профессия: психолог
Место жительства: ул. Жени Егоровой,
Дата поступления в клинику: 08.11.95г. Диагноз при пос-
туплении: Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети ле-
вого мочеточника.
Жалобы.
На момент поступления больная предъявляет жалобы на
тянущие боли в пояснице.
На момент осмотра больная предъявляет жалобы на ко-
лющие боли, не интенсивные
Жалобы за прошедшие сутки: нет.
Anamnesis morbi:
Считает себя больной с 1982 года, когда впервые у
больной появилась левосторонняя почечная колика. Была
вызвана скорая помощь. Введение спазмолитиков ликвидиро-
вало симптом. Госпитализация не была предложена.
В 1989 году, без видимых причин возникла следующая
левосторонняя почечная колика. Врач скорой помощи ввел
спазмолитик.
В 1992 году имела место двусторонняя почечная коли-
ка, которая в данном случае сопровождалась подъемом тем-
пературы до 37,5 градусов. Введение спазмолитиков купи-
ровало приступ.
Осенью 1992 года имело место обострение хронического
пиелонефрита. Лечилась самостоятельно.
В марте 1994 года возникла двусторонняя почечная ко-
лика, которая сопровождалась подъемом артериального дав-
ления до цифр 200/130. Не госпитализировалась.
В сетябре 1994 года была госпитализирована по поводу
обострения пиелонефрита.
В июне 1995 года была госпитализирована по поводу
мочекаменной болезни. Была произведена операция - лазер-
ная литотрипсия. Раздробили один камень.
8-го ноября 1995 года больная в плановом порядке
поступила в больницу им. Петра Великого с жалобами на
тянущие боли в поясничной области.
Anamnesis vitae.
Родился в Ленинграде, в рабочей семье первым ребен-
ком. Росла и развивалась нормально. Пошла в школу в 7
лет, училась хорошо. Начала трудовую деятельность в 23
года.
Образование - высшее. Работает психологом. Професси-
ональные вредности отсутствуют. Рабочий день и рабочая
неделя нормированные.
Перенесенные заболевания: В детстве больная перенес-
ла свинку. Гинекологический анамнез:
Менструации начались с 12 лет, регулярные, безболез-
ненные, по пять дней, через 28.
Б - 0; А - 0; Р - 0.
Семейное положение: не замужем, детей нет.
Семейный анамнез и данные наследственности: Наследс-
твенность не отягощена.
Материально обеспечена удовлетворительно. Живет в
общежитии. Питание регулярное, разнообразное, полноцен-
ное (горячая пища). Гигиенические нормы соблюдает.
Вредные привычки: Не курит. Алкоголь употребляет по
праздникам.
Аллергологический анамнез: Имеется аллергическая ре-
акция на гентомицин и оксициллин, в виде крапивницы. На
другие аллергены реакцию отрицает.
Гемотрансфузионный анамнез.
Переливали кровь в июне 1995 года (во время опера-
ции).
Эпиданамнез.
Вирусный гепатит, туберкулез, вен.заболевания, брюш-
ной и сыпной тифы отрицает.
За последние 6 месяцев за пределы города не выезжа-
ла. Контакта с инфекционными больными не было. Стул
оформленный, регулярный, 1 раз в день.
Делала самостоятельно инъекции спазмолитиков. Группа
крови 1, Rh -.
Страховой анамнез:
б/л 5-29 июня 1995 года
Status praesens objectivus.
Состояние больной удовлетворительное. Сознание яс-
ное. Положение активное. Телосложение правильное, по
внешнему виду соответствует паспортному возрасту.
Антропометрические данные:рост 175 см., вес 64 кг.,
окружность грудной клетки 96 см. Нормостемический тип
конституции.
Кожные покровы: Обычной окраски, чистые, влажные.
Ногти овальной формы, ломкость, деформация ногтевых
пластинок отсутствует. Видимые слизистые оболочки блед-
но-розового цвета. Подкожная жировая клетчатка развита
умеренно. Отеков нет.
Периферические лимфатические узлы: подглоточные,
яремные, паховые, шейные, затылочные пальпируются безбо-
лезненные, мягкой эластической консистенции.
Молочные железы: правильной формы, соски симметрич-
ные, уплотнения не пальпируются.
Мышечная система: Общее развитие хорошее. Болезнен-
ности при пальпации нет.
Костно-суставной аппарат: Без видимых изменений.
Грудная клетка обычной формы. Суставы обычной конфигура-
ции, при пальпации безболезненные, активная и пассивная
подвижность сохранена.
Исследование сердечно-сосудистой системы:
Пульс 76 ударов в минуту, ритмический, удовлетвори-
тельного наполнения и напряжения, симметричный. При
пальпации височных, сонных артерий верхних и нижних ко-
нечностей ощущается их пульсация. Варикозного расширения
вен нет. АД 120/80 мм Hg
Осмотр области сердца.
Форма грудной клетки а области сердца не изменена.
Верхушечный толчок не виден.
Верхушечный толчок определяется в 5-ом межреберье,
на 1 см. кнутри от linea axillaris anterior, протяжен-
ность 7 ~ 02 см., умеренной силы.
Границы относительной сердечной тупости.
Правая в 4-ом м.р. - на 1 см. кнаружи от правого
края грудины.
Верхняя: на уровне 3-го ребра у левого края грудины.
Левая: в 5-ом м.р. на 1 см. кнутри от linea axilla-
ris anterior.
Границы абсолютной сердечной тупости.
Правая - в 4-ом м.р. по левому краю грудины.
Верхняя: на 4-ом ребре.
Левая: в 5-ом м.р. на 3 см. кнутри от границы отно-
сительной сердечной тупости.
Сосудистый пучок - в 1-2-ом м.р. не выступает от
края грудины, правая и левая граница тупости располага-
ется по краям грудины.
При аускультации тоны сердца глухие, 1-ый тон на
верхушке несколько ослаблен. На верхушке выслушивается
систолический шум.
Система органов дыхания.
Грудная клетка обычной формы, симметричная. Обе по-
ловины ее равномерно и активно участвуют в акте дыхания.
Тип дыхания - грудной. Дыхание ритмичное с частотой 16
дыхательных движений в минуту. Грудная клетка безболез-
ненная, эластичная. Голосовое дрожание не изменено, оди-
наковое с обоих сторон.
Топографическая перкуссия легких.
Нижние границы легких.
------------------------------T------------T---------¬
¦ ¦ правое ¦ левое ¦
+-----------------------------+------------+---------+
¦l. parasternslis ¦ верх. край ¦ ------ ¦
¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦
¦l. medioclavicularis ¦ ниж. край ¦ ------ ¦
¦ ¦ 6-го ребра ¦ ¦
¦l. axillaris anterior ¦ 7 ребро ¦ 7 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. axillaris media ¦ 8 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. axillaris posterior ¦ 9 ребро ¦ 9 ребро ¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. sсapularis ¦ 10 ребро ¦ 10 ребро¦
¦ ¦ ¦ ¦
¦l. paravertebralis ¦ 11 ребро ¦ 11 ребро¦
L-----------------------------+------------+----------
Высота стояния верхушек спереди: справа: 4 см; сле-
ва: 4 см; сзади - на уровне остистого отростка 7-го шей-
ного позвонка. Активная подвижность легочных краев по l.
axillaris posterior: справа 6 см; слева 6 см на выдохе и
на вдохе.
При сравнительной перкуссии во всех отделах легких
выслушивается ясный легочный звук.
Аускультация: над всей поверхностью легких выслуши-
вается везикулярное дыхание.
Побочных дыхательных шумов нет.
Пищеварительная система.
Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета.
Десны розовые, обычной влажности. Язык влажный, не обло-
жен. Полость рта не санирована. Имеются кариозные зубы.
--T-----------------T----------------¬
¦ ¦ 8 7 6 5 4 3 2 1 ¦ 1 2 3 4 5 6 7 8¦
+-+-----------------+----------------+
¦В¦ + + к + + + + + ¦ + + + + + + + +¦
+-+-----------------+----------------+
¦Н¦ + к + + + + + + ¦ + + + + + к + +¦
L-+-----------------+-----------------
к - кариес +/- - есть/нет
Зев чистый, миндалины не увеличены.
Живот.
Живот правильной формы, симметричный, брюшная стенка
равномерно участвует в акте дыхания. При поверхностной
пальпации живот мягкий, безболезненный. Наблюдается
пульсация брюшной аорты. Симптом Щеткина-Блюмберга отри-
цательный.
Глубокая пальпация. В левой подвздошной области оп-
ределяется безболезненное, плотной эластической консис-
тенции, смещающаяся неурчащая сигмовидная кишка. Слепая
кишка пальпируется в правой подвздошной области, безбо-
лезненная, подвижная, слегка урчащая.
Поперечно-ободочная кишка обычной консистенции, на
уровне пупка.
Печень.
Печень из-под реберной дуги не выходит. Размеры пе-
чени по Курлову 9*8*7 см
Селезенка.
Не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно ощущает-
ся по l. axillaris media sinistra с 9 по 11-ое ребро.
Мочевыделительная система.
Почки не пальпируются, поколачивание по поясничной
области болезненное справа, безболезненное - слева.
Предварительный диагноз.
Мочекаменная болезнь. Камни в нижней трети лево-
го мочеточника.
План обследования.
1. Клинический анализ крови.
2. Биохимический анализ крови.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (4694 прочтено)