Терапия (неревматический миокардит) (страница 2)

Страница: 2/4

Высота стояния верхушек легких: спереди на 3 см. выше ключицы, сзади на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка. Ширина перешейков полей Кренига 6 см. Активная подвижность нижнего края легких по linea axilaris media 6 см. справа и слева. При сравнительной перкуссии над всей поверхностью легких определяется ясный легочный звук. Аускультация: над всей поверхностью легких выслушивается жесткое дыхание. Побочных дыхательных шумов нет.

Пищеварительная система.

Слизистые щек, губ, твердого неба розового цвета. Десны розовые, обычной влажности. Осмотр языка: язык обычных размеров, розовый, влажный, обложен белым налетом, сосочки сохранены. Полость рта санирована.

Живот округлой формы, симметричный. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Глубокая пальпация. В левой подвздошной области определяется безболезненная, эластичная, смещающаяся, слегка урчащая, с ровной поверхностью сигмовидная кишка диаметром 2 см. Слепая кишка диаметром 2.5 см пальпируется в правой подвздошной области, безболезненная, подвижная, слегка урчащая.

Поперечно-ободочная определяется на уровне пупка в виде мягкого, эластичного цилиндра, диаметром 3 см, не урчащая, легко смещается, безболезненная, с ровной поверхностью.

Большая кривизна желудка методом баллотирующей пальпа ции определяется на 3 см. выше пупка.

Печень при пальпации не выходит из под края ребернойдуги. Край ее ровный, острый, безболезненный. Размеры печени по Курлову 11*9*8 см.

Селезенка не пальпируется. Безболезненная. Перкуторно верхний полюс по linea axillaris media на уровне 9 ребра, нижний полюс по linea axillaris media на уровне 11 ребра.

Мочевыделительная система.

Почки не пальпируются. Симптом Гольдфляма с правой и левой стороны отрицательный. Пальпация по ходу мочеточника безболезненна. Мочевой пузырь не пальпируется, пальпация в области его проекции безболезненная.

Нервная система.

Психическое состояние без особенностей. Зрачковые и сухожильные рефлексы сохранены, одинаковы с обеих сторон. Кожная чувствительность сохранена. Патологические рефлексы отсутствуют. Тремор конечностей отсутствует.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб, анамнеза, данных объективного исследования у больного можно поставить клинический диагноз: миокардит (?), сердечная недостаточность второй Б степени.

План обследования

1. Клинический анализ крови – проводится с целью обнаружения лейкоцитоза, повышения СОЭ.

2. Биохимический анализ крови – обнаружения диспротеинемии (увеличение a, g глобулинов), увеличение уровня сиаловых кислот, появление СРБ, увеличение: АСАТ, КФК, АТ к миокарду, ревматический фактор.

3. Общий анализ мочи

4. ЭКГ – для выявления поражения миокарда, нарушения проводимости, ритма, возбудимости.

5. ЭхоКГ – для выявления дилятации камер сердца, гипокинезии стенок, снижения фракции выброса.

6. Ад

7. Копрограмма

8. Суточный диурез

9. Имунный статус

10. Реакция Вассермана, Ф – 50

11. Анализ крови на стерильность – для выявления микробного возбудителя.

12. Измерение t тела каждые 3 часа

13. Анализ крови на вирусы: прарагриппа, ECHO, Коксаки, энтеровирус.

14. Рентгенограма грудной клетки – для выявления дилятации камер сердца.

Данные лабораторных и инструментальных исследований и заключения консультантов.

Клинический анализ крови от 14.10.97г

Hb 160 г/л

Лейкоциты 7.5 10 12/л

Er – 5.0 10

ЦПК – 0,96

Палочк. - 4

Сегм. - 61

Лимфоциты 25

Моноциты 7

Эозинофилы - 3

СОЭ 15 мм/ч

Биохимический анализ крови от 14.10.97г

АСТ - 114 ммоль/л

АЛТ - 78 ммоль/л

Глюкоза - 5 .3 ммоль/л

Мочевина - 6.9 ммоль/л

Креатинин - 9 мкмоль/л

“C” – реактивный белок – 1.31 мг/% (N: 0-0.8)

Антистрептокиназа – 100 АЕ/ml (N: 0-100)

Антистрептолизин О – 49.1 МЕ (N: 0-125)

Ревматический фактор – 20.0 МЕ (N: 0-20)

Ig A – 1.37 g/l (N: 0.69 – 3.82)

Ig G – 5.26 g/l (N: 7.23 – 16.85)

Ig M – 0.93 g/l (N: 0.63 – 2.77)

Анализ мочи от 14.10.97г

Цвет - светло-желт.

Прозрачность - прозр.

Реакция - кислая

Удельный вес - 1005

Белок - 0 г/л

Лейкоциты 0-0-1 в п/з

Эпителий ед.кл. в п/з

Бактерии – в незначительном количестве

Анализ кала от 14.10.97г

Форма - оформленный

Констинстенция – мягкая

Цвет – коричневый

Детрит - +++

Клетчатка не перев. - +

Жир расч. легкоплавкий - +++

Жир расч. тугоплавкий - +

Яйца глист не обнаружены.

ЭКГ от 15.10.97г

P – 0.10; PQ – 0.17; QRS – 0,10; QRST – 0,38; ЧСС – 100 уд/мин;

Ритм – синусовая тахикардия. Отклонение в лево ЭОС. Неполная блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса. Нельзя исключить очагового изменения (фиброз? рубцы?) на передней стенке левого желудочка. Признаки ГЛЖ. По сравнению с ЭКГ от 14.10.97 без существенной динамики.

Рентген от 14.10.97г

Легкие без инфильтративных и застойных изменений, синусы свободны. Сердце расширено в поперечнике засчет левых отделов, сердечные дуги сглажены, резко сглажен “conus pulmonalis”.

Эхокардиография от 14.10.97г

Размеры: ЛЖ диаст. – 77 мм, ЛЖ сист. – 68 мм, МЖП – 5 мм, ЗС – 10 мм, Ад – 30 мм, ЛП – 60 мм, П жел. – 55 мм, ПП – 51, ЛА – 25 мм.

Давление в ЛА – 45 мм. рт. ст.

Клапаны: митральный – региргутация 2 ст., Аортальный – 0 степень, Тринкуспидальный – 2 ст региргутации, Пульмональный – 0.

1. Резко выражена делятация всех камер сердца.

2. Миокард не утолщен. Отмечается относительное истончение миокарда МЖП и передней стенки.

3. Диффузная гипо-акинезия свободных стенок ЛЖ и ПЖ.

4. Повышенно конечно-диастолическое давление.

Заключение: На ЭХОкг признаки диффузного мышечного поражения сердца.

Кардиомониторинг от 17.10.97г

Мониторное наблюдение ЭКГ

Регистрировались отведения V4, Y, V6.

ЧСС среднее днем – 105 уд/мин. (min – 95 уд/мин, max – 128 уд/мин)

ЧСС среднее во время ночного сна – 97 уд/мин (min – 93 уд/мин, max – 103 уд/мин)

ЧСС при функц. Нагрузке – 106 уд/мин (min – 94 уд/мин, max – 128 уд/мин)

Наблюдалась выраженная тахикардия в течении всего времени наблюдения.

Зарегистрированы следующие типы аритмий:

1. Одиночная наджелудочковая экстрасистолия.

2. Одиночная желудочковая полиморфная экстрасистолия.

3. Парная желудочковая экстрасистола.

Окончательный диагноз и его обоснование.

Учитывая наличие жалоб больного на отдышку возникающую при незначительной физической нагрузке (вставании с постели, наклоне туловища, подъеме по лестнице (четверть пролета), сердцебиение в покое, постоянную слабость, данные анамнеза заболевания (через 2-3 недели после острого бронхита появилась отдышка, которая со временем стала появляться даже от малейшей физической нагрузки, появилась постоянная слабость. С этого времени у больного стали возникать приступы удушья (в основном ночью) которые появлялись в горизонтальном положении и уменьшались когда больной занимал полусидячее положение в постели. Приступ удушья сопровождался покашливанием, чувством саднения за грудиной. 14.10.97 больной обратился в поликлинику по месту жительства с жалобами на отдышку и возникающие по ночам приступы удушья и был госпитализирован в городскую больницу №2 (на кардиологическое отделение). Через 2 дня после госпитализации больного стали беспокоить отеки на нижних конечностях, появившееся у него к вечеру второго дня госпитализации.), Данные объективного осмотра (Верхушечный толчок визуально и пальпаторно определяется в 5-ом межреберье, на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis sinistra, усиленный, разлитой, площадью 3.0 см. Границы относительной сердечной тупости. Правая граница определяется в 4-ом межреберье - на 3 см. кнаружи от правого края грудины; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от правого края грудины.

Верхняя граница определяется между linea sternalis и linea parasternalis на уровне 2-го ребра.

Левая граница определяется в 5-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 4-ом межреберье на 1.5 см. кнаружи от linea medioclavicularis; в 3-ем межреберье на 2 см. кнаружи от линии parasternalis sinistra. Границы абсолютной сердечной тупости.Правая граница определяется в 4-ом межреберье на 1 см. кнаружи от левого края грудины. Верхняя граница определяется на 3-ом ребре, между linea sternalis и parasternalis. Левая граница определяется на 0.5 см. кнутри от левой границы относите льной сердечной тупости. При аускультации на верхушке сердца первый тон ослаблен, выслушивается систолический шум. На основании сердца второй приглушен, акцент II тона на легочной артерии.), данные дополнительных методов исследования: Клинический анализ крови от 14.10.97г - СОЭ 15 мм/ч;

Биохимический анализ крови: