Страница: 1/3
История болезни по травматологии.
Ф.И.О. x
Возраст: 16 лет
Профессия
Место работы -
Дата поступления 8.04.97.
Место жительства: г. Сланцы
Жалобы при поступлении: на боли паховой области слева.
Обстоятельства травмы: 8.04.97. упал в подъезде на ступеньки лестницы. Упал на ягодицы, также ударился головой о стену. После падения не смог подняться на ноги, дополз до квартиры и потерял сознание на несколько секунд. Была тошнота и однократная рвота, головная боль. По скорой помощи поступил в областную клиническую больницу в отделение травматологии и ортопедии.
Анамнез жизни. Родился городе Ленинграде в 1981 году. Окончил 8 классов средней школы. Не работает.
Перенесенные заболевания - перенесенных детских инфекций не помнит. В 1996 году резаная рана правого плеча (амбулаторно наложены швы).
Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания, сыпной и брюшной тифы, гепатит отрицает.
Аллергический анамнез: непереносимость лекарственных средств и бытовых веществ не отмечает.
Страховой анамнез -
Привычные интоксикации: курит по 10-15 сигарет в день с 15 лет. Алкоголем не злоупотребляет.
Объективное исследование:
Сердечно-сосудистая система.
Пульс 64 ударов в минуту, ритмичный, ненапряжен, удовлетворительного наполнения. Одинаковый на правой и левой руке.
Пальпация сосудов конечностей и шеи: пульс на магистральных артериях верхних и нижних конечностей ( на плечевой, бедренной, подколенной, тыльной артерии стопы, а также на шее ( наружная сонная артерия) и головы ( височная артерия) не ослаблен. АД 130/100 мм. Рт. Ст.
Пальпация области сердца: верхушечный толчок справа на 3 см отступя от среднеключичной линии в пятом межреберье, разлитой, неувеличенной протяженности .
Перкуссия сердца: границы относительной сердечной тупости
|
граница |
местонахождение |
|
правая |
на 2 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье |
|
верхняя |
в 3-м межреберье по l.parasternalis |
|
левая |
на 3 см кнаружи от среднеключичной линии в 5 межреберье |
Перкуторные границы абсолютной сердечной тупости
|
правая левого края грудины в 4 межреберье |
|
|
верхняя у левого края грудины на 4 ребре |
|
|
левая на 2см кнутри от среднеключичной линии в 5 |
|
|
межреберье |
Аускультация сердца: тоны сердца ясные, ритмичные, соотношение тонов сохранено во всех точках аускультации.
При аускультации крупных артерий шумов не выявлено. Пульс пальпируется на крупных артериях верхних и нижних конечностей, а также в проекциях височных и сонных артерий.
Система органов дыхания.
Форма грудной клетки правильная, обе половины равномерно участвуют в дыхании. Дыхание ритмичное. Частота дыхания 18 в минуту.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненная, эластичная, голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких.
Перкуссия легких: при сравнительной перкуссии легких над всей поверхностью легочных полей определяется ясный легочный звук, в нижних отделах с легким коробочным оттенком.
Топографическая перкуссия легких:
|
линия |
справа |
слева |
|
l.parasternalis |
5 ребро |
- |
|
l.medioclavicularis |
6 ребро |
- |
|
l.axillaris anterior |
7 ребро |
7 ребро |
|
l.axillaris media |
8 ребро |
9 ребро |
|
l.axillaris posterior |
9 ребро |
9 ребро |
|
l. scapulars |
10 межреберье |
10 межреберье |
|
l.paravertebralis |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
на уровне остистого отростка 11 грудного позвонка |
Высота стояния верхушек легких:
|
слева |
справа |
|
|
спереди |
5 см |
5 см |
|
сзади |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
на уровне остистого отростка 7 шейного позвонка |
Реферат опубликован: 15/04/2005 (6784 прочтено)