Страница: 3/4
Исследование мокроты: 30.11.98.
БК «+»
Исследование мокроты на Neo клетки:
Neo клетки не обнаружены.
Микроскопическое исследование мокроты 30.11.98.:
Лейкоциты – 15-20 в п/з
Эпителиальные клетки – 2-3 в п/з
Эритроциты – не обнаружены
Альвеолярные клетки – не обнаружены
Туберкулёзные палочки Коха – единицы
Кл. дрожжевого гриба – обнаружены.
Исследование сыворотки: 30.11.98.
Общий белок – 78,6 г/л
Тимоловая проба 1,6 ед
Лента Вельтмана 7 пробирка.
Формоловая проба слабо положительная
СРБ ++++
АсАТ 0,1 ммоль/л
АлАТ 0,1 ммоль/л
Билирубин общий 17,1 мкмоль/л
Прямой –
Непрямой – 17,1
Реакция прям. отриц.
Мочевина 4,3 ммоль/л
Остаточный азот – 13,6
Исследование мокроты на чувствительность:
St. intermedius +++
ОАМ 30.11.98.
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 1021
прозрачность нет
белок 0,066г/л
сахар нет
Микроскопия осадка.
Эпителиальные клетки
Плоские в большом количестве.
Лейкоциты 3 –3 – 4 в п/з.
Эритроциты 0-1-0 в п/з.
Слизь в большом количестве.
Бактерин +
4.12.98.
Кровь на МОР – отриц.
4.12.98.
Hbs Ag – не обнаружен.
Исследование мокроты методом флотации 01. 12.98.:
БК “+”
Исследование мокроты 07. 12.98.:
Слюна с комком гноя.
БК – обнаружены единицы в п/з, клетки и мицелий дрожжевого гриба не обнаружены.
АТ ВИЧ 07.12.98. – не обнаружены
Исследование белковых фракций 08. 12.98.:
Общий белок – 87,8 г/л
Альб. – 31%
Глоб. – 69%
Белковый коэф. – 0,4
Глюкоза крови 08.12.98. – 4,58 ммоль/л
08.12.98. Я/Г «отриц.»
исследование сыворотки: 29.01.99.
СРБ ++
АсАТ – 0,2 ммоль/л
АлАТ – 0,1 ммоль/л
Биллирубин общий 15,39 мкмоль/л
Непр. – 15,39мкмоль/л
Общий белок 79,7 г/л
Тимоловая проба 1,8 ед.
Лента Вельтмана – 7 пробирка
Мочевина –
Ост. азот –
Общий анализ крови 2.04.99.
Эритроциты |
4,1х10 /л |
Гемоглобин |
108 г/л |
Цветной показатель |
0,9 |
Тромбоциты |
300000 тыс. в 1 мкл крови. |
Лейкоциты |
7,8х10 /л |
Базофилы |
0 |
Эозинофилы |
4% |
Нейтрофилы: Миелоц. |
- |
Юные |
|
Палочкоядерные |
3% |
Сегментоядерные |
59 % |
Лимфоциты |
28% |
Моноциты |
6 % |
СОЭ |
15 мм/час |
Исследование мокроты 2.04.99.:
БК «+»
Инструментальные:
Обзорная R – грамма лёгких в 2-х проекциях 30.11.98.:
Заключение:
Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме. По всем лёгочным полям неоднородное затемнение с участками просветления неправильной формы. Разнокалиберные полости деструкции находятся в 1, 2, 3, 6, 10 сегментах от 2,0 – 2,5 – 3,5 – 5,0 см с массивным участкомнеоднородной инфильтрации в S1. Органы средостения несколько смещены влево.
Томограмма левого лёгкого 30.11.98.:
Левое лёгкое: сужено, уменьшено в объёме, неоднородно затемнено за счёт выраженных изменений по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции(S1,2,3,6,10) с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1.
R – грамма 27.03.99.:
Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1 – 2, S6, S10 сохраняются каверны, в S 1 – 2 – более многочисленные, наслаиваются друг на друга (5 – 6 – 7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне.
В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.
Томограмма 27.03.99.
Поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений.
В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата.
ЭКГ 7.12.98.
Синусовый ритм. Нормальное положение электрической оси. Тахикардия 98 уд. в мин.
VII. Дифференциальный диагноз.
Казеозную пневмонию необходимо дифференцировать с крупозной пневмонией, а так же с инфильтративным туберкулёзом лёгких.
Крупозная пневмония начинается так же остро, обычно без продромальных симптомов, с ознобом, резкой одышкой, болями в груди, к5атаром верхних дыхательных путей, однако больные выделяют вязкую, ржавого цвета мокроту, не содержащую микобактерий туберкулёза в отличие от больных казеозной пневмонией, выделяющих большее количество мокроты, скорее слизисто-гнойного характера, в которой при образовании полостей в лёгочной ткани, обнаруживаются микобактерии туберкулёза и эластические волокна. В периферической крови так же как и при казеозной пневмонии определяется выраженный лейкоцитоз; однако, лимфопения не характерна. Физикальные явления в лёгких при крупозной пневмонии значительны и в отличие от туберкулёза весьма изменчивы. В первые дни болезни (фаза прилива) и в конце болезни (на 7-9 день) прослушивается крепитация, чего не наблюдалось у данной больной. Имеются так же характерные особенности рентгенологических признаков крупозной пневмонии. В то время как интенсивное гомогенное затемнение 1-го 2-х сегментов и реже всей доли лёгкого при крупозной пневмонии исчезает через несколько дней, у данной больной репаративные процессы, даже при химиотерапии, протекали медленно, в зоне пневмонического фокуса наблюдались участки просветления, обусловленные деструкцией, а по его периферии выявлялись мелкие и более крупные очаги. Кроме того, диагноз крупозной пневмонии уже выставлялся больной и на фоне соответствующей терапии её состояние не улучшилось.
Инфильтративный туберкулёз протекает менее остро и проявления его менее выражены. Часто инфильтративный туберкулёз имеет постепенное развитие болезни с не резко выраженными симптомами, возможно и бессимптомное начало заболевания и инфильтрат может быть обнаружен только при рентгенографии, тогда как казеозная пневмония всегда имеет острое начало. Рентгенологическое исследование является решающим в дифференциальной диагностике. Очаг при инфильтративном туберкулёзе всегда ограниченный и занимает меньшую площадь. При казеозной пневмонии в патологический процесс вовлечено всё левое лёгкое, на фоне неоднородного затемнения очаги просветления неправильной формы. Физикальные данные при инфильтративном туберкулёзе: небольшой протяжённости, скудные или перкуссия и аускультация не выявляют отклонений от нормы. При казеозной же пневмонии физикальные данные более выраженные: перкуссия - над пневмоническими участками, которые захватывают всё левое лёгкое, даёт резко приглушённый перкуторный звук; аускультация - выслушивается бронхиальное дыхание при вдохе и выдохе, звучные влажные хрипы. Проведённый дифференциальный диагноз подтверждает наличие у больной казеозной пневмонии.
VIII. ОКОНЧАТЕЛЬНЫЙ КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ
На основании предварительного диагноза, данных лабораторных методов исследования (в анализе мокроты от 30.11.98. и 1.12.98, 27.03.99. микобактерии обнаружены; в ОАК СОЭ 49 мм/ч, лейкоциты 12,0х10 /л, эритроциты 3,7х10 /л), рентгенологических данных (30.11.98. левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме и неоднородно затемнено; по всем полям на фоне очагово-инфильтративных изменений видны разнокалиберные полости деструкции с массивным участком неоднородной инфильтрации в S1; томограмма 27.03.99. поликаверноз слева: от верхушки до купола диафрагмы, на фоне фиброзных изменений. В динамике изменений нет, есть уменьшение инфильтрата; R-грамма 27.03.99.Левое лёгкое сужено, уменьшено в объёме; в S1-2, S6, S10 сохраняются каверны, в S1-2 более многочисленные, наслаиваются друг на друга(5-6-7см), некоторые с перифокальным воспалением; в S6 – сохранена тонкостенная полость 7,0 см с небольшим количеством жидкости на дне. В сравнении с 30.11.98. имеется небольшая положительная динамика в плане уменьшения инфильтрата в S1-2 и распадов каверны в S6.), данных дифференциального диагноза, результатов изменений в лёгких вследствие проводимой терапии с момента поступления больной можно выставить окончательный клинический диагноз:
Фиброзно-кавернозный туберкулёз левого лёгкого в фазе распада. БК «+».
IX. ЛЕЧЕНИЕ:
Лечение должно быть компклесным и длительным (12 – 24 месяца) с использованием 4-х противотуберкулёзных препаратов.
Организация режима дня с правильной последовательностью труда и отдыха, частыми прогулками на свежем воздухе.
Полноценное, богатое белками и витаминами, регулярное питание.
Химиотерапия препаратами группы А,В и С, симптоматическая и патогенетическая терапия:
Изониазид – чистый гидразид изоникотиновой кислоты, ингибирует синтез фосфолипидов, ДНК и РНК, нарушает целостность стенки МБТ. В высоких концентрациях оказывает бактерицидное действие на МБТ. Применяется для лечения всех форм лёгочного туберкулёза.
Назначить: в таблетках по 0,3 г по 2 таблетке на один приём 1 раз в день.
Стрептомицина сульфат.
Активен по отношению к большинству грамотрицательных и некоторых грамположительных и кислотоустойчивых микроорганизмов, включая МБТ. Снижает интенсивность дыхания МБТ, задерживает образование энзимов, необходимых для окисления ПАБК, которая является одним из существенных факторов роста МБТ.
Назначить: в/м по 1 г (1000000 ЕД) /сут в 5 мл 0,5% раствора новокаина однократно.
Рифампицин – полусинтетический антибиотик широкого спектра действия. Высокоактивен по отношению к МБТ. Оказывает выраженное бактериостатическое и бактерицидное действие на быстроразмножающиеся и персистирующие, расположенные внутри и внеклеточно МБТ путём ингибирования зависимой от ДНК полимеразы РНК и прекращение передачи бактериальных генов новым особям.
Назначить: внутрь по 0,45 г 1 раз в день за 30 мин до еды в таблетках.
Пиразинамид – избирательно действует на МБТ человеческого вида. Эффективен по отношению МБТ, резистентным к изониазиду и стрептомицину. Действует на внутриклеточно расположенные микроорганизмы, на микобактерии, медленно размножающиеся и персистирующие в макрофагах.
Назначить: внутрь по 0,5 г в таблетках, суточная доза 1,5 г в 3 приёма после еды.
Преднизолон – дегидрированный аналог гидрокортизона . показан при острых формах туберкулёза. Обладает противовоспалительным, противоаллергическим и отчасти противосклеротическим действием. Снижая барьерную функцию демаркационной зоны неспецифического воспаления, способствует повышению концентрации противотуберкулёзных препаратов.
Назначить: внутрь по 0,03 г / сут в 3 приёма по «убывающей» схеме.
Пиридоксина гидрохлорид (Vit В6) – для предупреждения токсического действия изониазида.
Назначить: внутрь по 0,01 г/сут в 2 приёма после еды.
Тиамина бромид (VitВ1) – для предотвращения нарушений клеточного обмена вследствие токсемии и длительного применения лекарственных средств.
Назначить: в/м по 1 мл 3% раствора 1 раз в день N15.
Аскорбиновая кислота (Vit C) – регулирует о-в процессы.
Назначить: внутрь по 0,1 г 3 раза в день.
Тималин – препарат полипептидной природы, восстанавливает иммунологическую реактивность, стимулирует процессы регенерации и кроветворения в случае их угнетения, улучшает процессы клеточного метаболизма.
Назначить: в/м по 10 мл в 2 мл изотонического раствора NaCl 1 раз в день N 10.
Парацетамол – обладает жаропонижающим, обезболивающим, противовоспалительным действием.
Назначить: внутрь по 0,2 г 3 раза в день.
X.ДНЕВНИКИ:
11.12.99. t 37,8оС АД 130/90 мм. рт.ст. Рs=ЧСС=110 в мин. ЧДД 20 в / |
Жалобы на повышенную температуру тела, слабость, боли в левой половине грудной клетки, потливость. В лёгких слева – дыхание везикулярное, единичные влажные хрипы. Сердце – тоны ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий безболезненный. |
Назначение: лабораторное исследование(ОАК, ОАМ, кровь на биллирубин) медикаментозная терапия – 4 противотуберкулёзных препарата. |
16.03.99. t 37,2оС АД 130/75 мм.рт.ст. Рs 85 в / ЧДД 18 в / |
Состояние больной улучшилось t тела снизилась. После ФБС чувствует себя удовлетворительно. Общая слабость, одышка, боли в грудной клетке не беспокоят. В лёгких: справа – везикулярное дыхание; слева – с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. |
Медикаментозная терапия: Канамицин 0,75 в/м Тубазид 0,15 в обед Изо-эремфат в т. утром Vit В6 50 мг х2 раза Рифадин – отмен. Корсил 1к х3раза N1 мес Беплекс 1к х3р. N1одн. Назначение: Печёночные пробы Обзорная R-грамма. |
20.03.99. t 37,0оС АД 130/80 мм.рт.ст. Рs 80 в / ЧДД 18 в / |
Состояние больной удовлетворительное. Температура тела снизилась. Жалобы на общую слабость. Появился аппетит. В лёгких справа: везикулярное дыхание, слева: с бронхиальным оттенком. Сердце – тоны ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Живот мягкий при пальпации безболезненный. |
Назначение: дополнительные методы обследования – томография левого лёгкого, ОАК, ОАМ. Медикаментозное лечение – продолжение курса химиотерапии, витаминотерапии, иммунотерапии. |
Реферат опубликован: 15/04/2005 (8053 прочтено)