Страница: 4/5
энергетическая ценность -- 3500 ккал.
Специфическая химиотерапия.
Противотуберкулезная терапия имеет свои особенности, связанные со
свойствами микобактерий:
устойчивость возбудителя развивается ко всем противотуберкулезным
препаратам, если они используются по одному, но она отдаляется или
предотвращается при применении нескольких препаратов;
исходная устойчивость сразу к двум препаратам встречается редко;
при инвазии необычного микроорганизма проведение проб на
бактериальную чувствительность занимает по времени 6--8 недель и
более.
В связи с этим при терапии туберкулеза используют несколько
препаратов в начале лечение и длительная последующая терапия меньшим
числом препаратов. Рекомендована следующая схема лечения: изониазид и
рифампицин в течении 6 месяцев с добавлением в первые 3 месяца
стрептомицина.
Изониазид (INH, INAH, гидразид изоникотиновой кислоты). Изониазид
избирательно действует на микобактерии туберкулеза и мало или совсем
не действует на другие микроорганизмы. Его эффект обусловлен,
по-видимому, воздействием на дыхательные процессы бактерий. В
зависимости от концентрации и температуры тела он проявляет
бактериостатическую или бактерицидную активность. Изониазид
эффективен в отношении внутриклеточных микроорганизмов. Препарат
легко адсорбируется из желудочно-кишечного тракта и распределяется в
водной среде организма, проходя через тканевые барьеры и проникая в
клетки и спинномозговую жидкость. Дезактивация происходит путем
ацетилирования. Поскольку существует 2 типа людей с различной
скоростью ацетилирования, то при достижении начального пика
концентрации, одинакового у тех и других, уровень стационарной
концентрации препарата в плазме при быстрых процессах ацетилирования
составляет меньше половины от ее уровня при медленных процессах, т.е.
$t_ 1/2 $ составляет соответственно 65 и 170 минут. Однако при
ежедневном приеме изониазида он одинаково эффективен в обеих
популяциях людей. Доза --- 300 мг в сутки.
Обычно препарат хорошо переносится, однако он изменяет метаболизм
пиридоксина, ингибируя образование активной формы витамина $B_6$, в
связи с чем увеличивается его выведение с мочой. Это может привести к
периферической невропатии с потерей чувствительности и чувством
покалывания в ногах. Пиридоксин в дозе 10 мг/сут внутрь предупреждает
развитие невропатии и не влияет на терапевтический эффект. Может
нарушиться функция печени, это обусловлено токсическим воздействием
метаболитов изониазида; обычно гепатит развивается в течение первых 8
недель лечения, поэтому в этот период необходимо контролировать
функции печени.Изониазид может провоцировать приступ эпилепсии. При
этом он подавляет метаболизм дифенина, увеличение концентрации
которого сопровождается симптомами передозировки. У больных,
принимающих карбамазепин, при добавлении изониазида усиливается
седативный эффект.
Rp.: Isoniazidi 0,3
D.t.d. N 180 in tab.
S. По одной таблетке один раз в день.
Рифампицин (рифампин). Препарат относится к группе рифампициновых
антибиотиков, выделенных из Streptomyces med erranei. Его мощная
бактерицидная активность в отношении туберкулезных бацилл (сравнимая
с изониазидом) и пригодность для приема внутрь сделали его препаратом
выбора при туберкулезе. Он проявляет быструю бактерицидную активность
и в отношении лепрозных микобактерий. Препарат обладает широким
спектром противобактериальной активности и применяется при проказе,
болезни легионеров, простатитах и для профилактики менингококковых
менингитов. Рифампицин убивает бактерии, связываясь с ДНК-зависимой
РНК-полимеразой и подавляя биосинтез РНК; он особенно эффективен при
инфицировании микобактериями, находящимися в бездействующем состоянии
внутри клеток. Препарат легко адсорбируется при приеме внутрь. При
повторных приемах препарат индуцирует ферменты и ускоряет свой
собственный метаболизм. Препарат легко проникает в воспаленные
менингеальные оболочки. Будучи растворимым в жирах, рифампицин
проникает через клеточные мембраны и может атаковать внутриклеточно
расположенные бациллы. Диацетилирование препарата происходит в
печени, и метаболит сохраняет противобактериальную активность; именно
он и обусловливает и противобактериальную активность в желчи. 60 %
препарата в виде метаболита выводится с калом и 40 % в неизмененном
виде с мочой. Взрослые получают рифампицин по $10 мг/(кг times
сут)$, дети --- до $20 мг/(кг times
сут)$ при максимальной дозе 600 мг. Его следует принимать однократно
натощак (за 30 минут до завтрака), чтобы достичь большой концентрации
в крови. Выпускается также комбинация изониазида и рифампицина в виде
таблеток --- римактазид. Рифампицин редко вызывает выраженные
токсические эффекты. Реакции, по-видимому, имеющие иммунологическую
основу включают:
гриппоподобный синдром, сопровождающийся недомоганием, головной
болью, лихорадкой, у некоторых больных появляется одышка и хрипы в
легких;
острая гемолитическая анемия через 2--4 часа после введения;
острая почечная недостаточность, иногда сопровождаемая гемолизом.
В этих случаях рифампицин больше никогда назначать не следует.
У пожилых, больных алкоголизмом и пациентов с отягощенным анамнезом
возможно развитие гепатита. Тромбоцитопения тесно связана с
циркулирующими антителами IgG и IgM, фиксирующими комплемент на
тромбоцитах в присутствии рифампицина. Это --- сигнал к прекращению
лечения им и к тому, что его вообще нельзя назначать больному.
Возможны кожные реакции. Следует учитывать, что рифампицин ускоряет
инактивацию многих препаратов, в частности варфарина, пероральных
контрацептивов, анальгетиков, пероральных противодиабетических
препаратов --- следует повышать их дозы. При лечении рифампицином
моча, слезы и слюна приобретают красный цвет, также окрашиваются
мягкие контактные линзы.
Rp.: Rifampicini 0,15
D.t.d. N 400 in tab.
S. По 3 таблетке в день за 30 минут до еды.
Стрептомицин. Во вне фтизиатрической практике данный препарат
применяют только при невозможности использовать другие препараты.
Выступает как препарат подавляющий развитие устойчивости
микроорганизмов к комбинации предыдущих препаратов и назначается в
первые 3 месяца, пока агрессия микобактерий высока. Проявляет
бактерицидную активность. Действует внутри клетки, связываясь с
рибосомами и нарушая в пептидных цепях аминокислотную
последовательность. Образующиеся аномальные белки губительны для
микроорганизмов. При назначении препарата следует помнить об ото-,
нефро- и нейротоксичности препарата.
Rp.: Streptomycini sulfatis 1,0
D.t.d N 90.
S. По 1 грамму внутримышечно 1 раз в день.
Патогенетическая терапия.
С целью десенсибилизации Calcii gluconatis 0,5 по 1 таблетке 3 раза в
день перед едой в течение 2 недель.
Ha odesi 200 ml внутривенно капельно 1 раз в день в течение первой
недели терапии с целью детоксикации. Далее обильное питье, 400 мл 5 %
раствора глюкозы ежедневно.
С целью стимуляции иммунологической активности --- Tactivini 0,01
подкожно 1 раз в день --- 20 дней; Decarisi 150 мг по 1 таблетке на
ночь через 3 дня на четвертый, в течение месяца.
С целью стимуляции иммунобиологических свойств организма и
компенсации побочных эффектов специфических препаратов ---
поливитаминные комплексы: Dragee <Undev um > --- по 2 драже 3 раза
в день после еды.
С целью ускорения рассасывания очагов --- Lidazi 64 УЕ в мышцу через
день в течение 1 месяца.
Мероприятия в тубочаге
Отсутствие бактериовыделения у пациента позволяет не включать
контактных лиц в IV группу. В очаге следует провести
туберкулинодиагностику с последующей ревакцинацией неинфицированных,
привлечь ветеринара для диагностики туберкулеза у скота, провести
санитарную экспертизу жилища и места учебы пациента.
Прогноз и рекомендации по диспансерному наблюдению
Прогноз, учитывая положительную динамику с момента поступления в
стационар и форму туберкулеза, благоприятный. После выписки будет
назначена диспансерная группа II, затем III с посещением диспансера 2
раза в год, рентгенографией 1 раз в 6 мес.,
исследованием мокроты на МБТ --- каждые 6 месяцев
бактериоскопически, противорецидивной терапией 1 раза в год.
В настоящее время трудоспособность пациента временно утеряна на 6
месяцев.
Подпись куратора : САВЮК В.Я.
Учебно-методическое пособие по курсу фтизиатрии / В.Р. Лимберг,
Н.Я. Родионова, И.Э Лядункин, Л.И. Мулик, Л.В. Кузьмина, Г.В. Янова;
Под ред. члена-корр. РАМН, профессора Стрелиса А.К. --- Томск,1992.
Перельман М.И., Корякин В.А. Протопопова Н.М. Туберкулез: Учебник.
--- М.: Медицина, 1990.
Туберкулез: Учеб. пособие / Н.А. Васильев, Б.Д. Матвеенко,
П.И. Бублик и др.; Под ред. Н.А. Васильева --- М.: Медицина, 1990.
Медведев В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:
Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлева. --- СПб.: Гиппократ,
Реферат опубликован: 15/04/2005 (9260 прочтено)