Страница: 2/3
г. сахар крови 1040 6,52 ммоль/л
г. сахар крови 2000 9,07 ммоль/л
г. ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 102
прозрачность нет
белок нет
Микроскопия осадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 1-1-2
Лейкоциты 2-3-3
Эритроциты 0-1-0
Слизь +
Бактерин +
г. Электролиты
К+ 4,55 ммоль/л
Na+ 140 ммоль/л
Cl- 104 ммоль/л
г. Коагулограмма
Протромбиновый индекс 0,88
Время рекальцификации плазмы 116//
Количество фибриногена 9,54 %
Фибриноген «В» /+++/ пол
г. Биохимический анализ крови
Общий белок 77,2 г/л
Альбумины 45,8 г/л - 59,3 %
Глобулины 31,4 г/л - 40,7 %
Ал/Гл 1,458599
г. ОАК
|
Hb |
Эр |
ЦП |
Le |
Эо |
Пал |
Сегм |
Лимф |
Мон |
|
111г/л |
3,4Т/л |
0,8 |
8,4 Г/л |
1 |
3 |
68 |
26 |
2 |
СОЭ 6 мм/час
г.
Общий билирубин 12,0 мкмоль/л
прямой 0
непрямой 12,0 мкмоль/л
АСТ 12
АЛТ 13 ( до 1,5 ) 42 мкмоль/л
г. группа крови
АВ IV Rh +
г. сахар крови 2000 8,89 ммоль/л
г. сахар крови 600 7,05 ммоль/л
г. сахар крови 2000 6,48 ммоль/л
г. сахар крови 600 9,0 ммоль/л
г. сахар крови 2000 5,0 ммоль/л
г. сахар крови 600 5,0 ммоль/л
г. сахар крови 2000 5,16 ммоль/л
г. сахар крови 600 4,6 ммоль/л
г. сахар крови 2000 7,0 ммоль/л
г. сахар крови 600 3,32 ммоль/л
г. сахар крови 2100 10,2 ммоль/л
г. сахар крови 600 8,7 ммоль/л
г. сахар крови 2000 5,9 ммоль/л
г. ОАМ
цвет светло жёлтый
реакция кислая
удельный вес 100
прозрачность нет
белок 0,028 г/л
ацетон отр.
Микроскопия осадка .
Эпителиальные клетки
Плоские 2-1-2
Лейкоциты 1-1-0
Эритроциты 0-0-1
Соли + ураты
Др. гр. +
Бактерин +
г. ОАК
|
Hb |
Эр |
ЦП |
Le |
Эо |
Пал |
Сегм |
Лимф |
Мон |
|
106г/л |
3,2Т/л |
0,8 |
6,1 Г/л |
2 |
3 |
64 |
25 |
5 |
СОЭ 30 мм/час
2. Рентгенологические исследования
г. Рентгенография левой стопы в двух проекциях
Заключение : Костно-деструктивных изменений не выявлено .
3. Функционально-инструментальные методы
6.02.98 г. ЭКГ
Заключение : Синусовый ритм . ЧСС 100 в / . Горизонтальное положение
электрической оси . Диффузные изменения миокарда .
Консультации специалистов
г. Эндокринолог
Диабетом страдает 18 лет . Находится на инсулине :
700 - 10 ед. «Антратун» + 20 ед. «Протофан»
1800 - 10 ед. «Антратун»
2100 - 20 ед. «Протофан»
У больной имеет место : сахарный диабет II тип , инсулинопотребный , тяжёлое
течение в ст. субкомпенсации . Диабетическая микро- и
макроангиопатии .
Рекомендовано :
диета
инсулинотерапия в прежнем объёме до получения инсулина крови
контроль гликемии 600 - 1300 - 1700 - 2000
контроль сахара и ацетона мочи
осмотр в динамике для коррекции лечения
г. Терапевт
Жалобы на головные боли в висках . В анамнезе много лет сахарный диабет . Принимает около 10 лет инсулин продлённого действия и простой . Сахара поднимаются не более 10 ммоль/л . Отмечает подъёмы АД до 180/100 мм.рт.ст. Не лечится . Состоит на учёте у эндокринолога . Общее состояние относительно удовлетворительное .
В лёгких - везикулярное дыхание . Хрипы не прослушиваются . Тоны сердца ритмичные. Акцент II тона на аорте .
Повышенного питания . Язык сухой , малиновый . Живот увеличен в объёме за счёт ПЖК. Печень не изменена . Стул - запоры . Диурез в норме .
Диагноз : Сахарный диабет . II тип . Тяжёлое течение , инсулинозависимый .
Артериальная гипертензия . Хронический колит со спастическим
компонентом в стадии нестойкой ремиссии .
Осложнения : Диабетическая гангрена левой стопы .
В лечение :
очистительные клизмы
слабительные средства типа «регулакс»
остальное по листу назначений
г. Невропатолог
Диагноз : Пояснично-крестцовый остеохондроз с мышечно-тоническим
синдромом .
Рекомендовано :
диклонат 3,0 в/м 5мл
вит. В12 1000 в/м №10
АТФ - 1,0 в/м №10
трентал 5,0 на физ. растворе 200,0 в/в капельно №5
финалгон - растирание
IX . Дифференциальный диагноз .
X . Клинический диагноз .
На основании предварительного диагноза ( жалобы больной , анамнез данного заболевания , анамнез жизни , данные объективного исследования ) и данных дополнительного исследования , и проведённого дифференциального диагноза можно поставить окончательный клинический диагноз :
Диабетическая ангиопатия . Трофический дефект подошвенной поверхности левой стопы . Начинающаяся гангрена III и IV пальцев левой стопы .
XI . План лечения .
Стол № 9
Режим палатный
Анальгин 50
% - 2,0 è В/м
Димедрол 1 % - 2,0 æ при болях
4. Реополиглюкин
400 è В/м
Трентал 5,0 æ капельно
Физ. раствор
200 è В/м
Новокаин 0,25 % - 80 капельно
Гепарин 10.000 ед æ отменить 9.02.98 г.
Гепарин 10.000 ед 2 раза в день В/м
S . Ampiox 1,0 4 раза в сутки В/м
Кирзол 1,0 3 раза в день В/м
S . Insulini
sim. 10 ЕД П/К è утром
lent. 20 ЕД П/К æ
sim. 10 ЕД П/К è вечером
lent. 20 ЕД П/К æ
Гепариновая мазь местно
Физиотерапия
Лазер В/В
Дицион 1,0 2 раза в день В/М
Диклонат 3,0 В/М № 5
Витамин В12 1000 ед В/М № 10
АТФ 1,0 В/М № 10
XII . Дневник .
|
8.02.98 г. t 35,9оС АД 130/80 мм.рт.ст. Р 74 уд/м ЧДД 20 в / |
Жалобы на : отёк левой стопы после ходьбы ; отек , гиперемию, парестезии в пальцах левой стопы . Живот - мягкий , безболезненный . В лёгких - везикулярное дыхание, хрипов нет . Сердце - тоны ясные , ритмичные . Стул и диурез - в норме . St . localis : При осмотре тыл левой стопы несколько отёчен , у основания III и IV пальцев гиперемия , синюшность , распространяющаяся до средней трети тыла стопы . С подошвенной поверхности , у основания III и IV пальцев дефект до 1 х 0,5 см . Дно выполнено чистой грануляционной тканью . Отделяемое скудное , серозное . |
Лечение : Стол N 9 Режим палатный
Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях
10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М , капельно
200 ml Sol . Novocaini 0,25 % - 80 ml Heparini 10.000 ЕД D .S . Вводить В/В , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь местно |
|
11.02.98 г. t 36,8оС АД 130/75 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 21 в / |
Жалобы на : боли в левой стопе при ходьбе ; слабость ; боли в поясничной области ; задержку стула . В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные. ЖКТ - Язык влажный , обложен у корня белым налётом . Живот симметричный , не вздут , мягкий , безболезненный . Газы отходят , стула не было , диурез адекватен . St . localis : При осмотре сохраняется незначительный отёк и гиперемия с синим оттенком у основания III , IV пальцев . Объём движений не ограничен . Трофический дефект без динамики . |
Лечение : Стол N 9 Режим палатный
Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях
10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить В/М Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М Диклонат 3.0 В/М № 5 Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь - местно Асептическая повязка с салкосерином Слабительное - « Регулакс » |
|
14.02.98 г. t 36,6оС АД 135/80 мм.рт.ст. Р 78 в / ЧДД 20 в / |
Жалобы на : боли в области тыла стопы при ходьбе и отёчность в левой стопе после ходьбы . Живот - симметричный, мягкий, безболезненный , не вздут . В лёгких - везикулярное дыхание Сердце - тоны громкие , ритмичные . St . localis : При осмотре тыл стопы с меньшей гиперемией . Отёк в нижней трети голени и на стопе отсутствует . Кожный покров тыла стопы морщинистый . У основания III и IV пальцев сохраняется синюшность с умеренной гиперемией . Трофический дефект без динамики . Имеются грануляции в области дна . Отделяемое из дефекта отсутствует . |
Лечение : Стол N 9 Режим палатный
Sol . Dimedroli 1 % - 2 ml D . S . Вводить В/м , при болях
10 % - 400 ml Sol . Trentali 5 ml D . S . Вводить В/М , капельно Rp . Sol . Ampioxi 1,0 D . S . Вводить В/м , 4 раза в сутки Rp . Sol . Insulini утром : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К вечером : sim. 10 ЕД П/К lent. 20 ЕД П/К Rp . Heparini 10.000 ЕД D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Dicioni 12.5 - 2 ml D . S . Вводить В/М , 2 раза в сутки Rp . Sol . Cyancobalamini 1000 ЕД D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить В/М Rp . Sol . Natrii adenosintriphosphatis 1% - 1,0 D . t . d . № 10 in amp . S . Вводить по 1 мл , В/М Диклонат 3.0 В/М № 5 Кирзол 1,0 3 раза в день В/м Гепариновая мазь - местно Асептическая повязка с салкосерином |
Реферат опубликован: 15/04/2005 (7183 прочтено)