Страница: 2/3
Общий анализ крови;
Групповая принадлежность + Rh-фактор + анти Rh-AT;
Биохимический анализ крови (билирубин, мочевина, остаточный азот, креатинин, общий белок);
УЗИ брюшной полости (печень, желчный пузырь, желчные протоки, поджелудочная железа, почки) ;
ЭФГДС;
RW, ВИЧ, Hbs-АГ;
Сахарный профиль;
ЭКГ;
Флюорография грудной клетки;
План лечения
Хумулин – 6 Ед. 4 раза в сутки (9-14-18-22) п/к;
Спазмолитики (Но-шпа; Платифиллин; Папаверин);
Аналгетики ненаркотические (Анальгин + Димедрол; Баралгин) при болях;
S. NaCL 0,9% - 400,0 + S.Novocaini 0,25%-100,0 – в/в капельно;
Местно на область желчного пузыря – холод;
Ограничить приём пищи, щелочное питьё;
Антацидные препараты (Альмагель А по 1 ст. ложке 3 раза в день);
Планируется выполнение плановой операция холецистоэктомии
Данные лабораторных и инструментальных исследований
УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001
Почки средних размеров, почечные синусы расширены, повышенной эхогенности. Заключение: Эхографическая картина хронического пиелонефрита.
УЗИ брюшной полости от 7/IV/2001 Cito!
Печень увеличена, диффузно – неоднородной структуры.
Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна.
Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Холедох не расширен
Заключение: Эхографическая картина о. Панкреатита, хр.калькулёзного холецистита, увеличение и дистрофические изменения печени.
Анализ мочи от 7/IV/2001
Цвет – жёлтый;
Прозрачность – полная;
Плотность –
Реакция - кислая;
Белок – ABS;
Глю – 4%;
Кетоновые тела - +++;
Эпителий – 3-5 в поле зрения;
Лейкоциты – до 30 в поле зрения;
Эр. Неизменённые – 0-1 в поле зр.;
Общий анализ крови от 7/IV/2001
Гдюкоза натощак – 13.3
Hb – 161,0
Эр – 5,6
Цветовой показатель – 0,9
Тр – 210,0
Leu – 14,7
ЭКГ от 7/IV/2001
Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
P-Q – 0,14
QRS – 0,08
Биохимический анализ крови от 9/IV/2001
Общ. Белок – 66,0
Мочевина – 17,3
Креатинин – 16,9
Билирубин – 9,5
Глюкоза натощак – 13,1
Общий анализ крови от 9/IV/2001
RBC – 4,77 MCHC – 335
HCT – 42,1 PLT – 306
MCV – 88,1 PCT – 0,35
RDW – 9,7* MPV – 10,6
HGB – 141 PDW – 14,2
MCH – 29,5 WBC – 12,6*
MID – 0,9 Lymf – 4,5*
Gran – 7,2*
Палочкоядерные – 11
Сегментоядерные – 60
Эозинофилы – 1
Лимфоциты – 20
Моноциты – 8
СОЭ – 20
Анализ крови на Групповую и резус принадлежность
Группа крови – В (III) Rh+; Анти Rh-AT не обнаружены;
Анализ мочи от 9/IV/2001
S.G >= 1,030
pH – 5,0
Glu – 1110 mmol/l
URO – Norm
Ley – 25*
VTC – 0,6 mmol/l*
Амилаза мочи - 58
Анализ мочи на уровень глюкозы от 10/IV/2001
12-00 – 15,2
21-00 - 10,0
ЭФГДС от 10/IV/2001
М/а лидокаин 10%-0,7
ГИФ. Пищевод свободно проходим, стенки его эластичные, слизистая в н/3 отёчная с полосами и очагами гиперемии. Складки утолщены. Привратник деформирован проходим.
Луковица 12 п.к. деформирована, слизистая её отёчная, гиперемированная с язвенным дефектом на передней верхней стенке до 1 см в диаметре, дно его выполнено фибрином.
Заключение: Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит.
ДНЕВНИК
10/IV/2001
Больная предъявляет жалобы на постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области. Объективно: ЧДД=10 в мин, при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=76 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области, правом подреберье, При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность, симптом Мерфи слабо положительный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,7°С.
11/IV/2001
Жалобы прежние и присоединились жалобы на головные боли в области затылка, головокружение (связывает с вынужденной отменой антигипертензивного препарата(капотен)). Объективно: ЧДД=12 в мин, А/Д 170/100 мм.рт.ст при аускультации легких – везикулярное дыхание, тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС=PS=70 уд/мин, при пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области и правом подреберье, симптом Мерфи отрицательный, стул оформлен, газы отходят, мочеиспускание свободное, диурез адекватный. Температура 36,8°С.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ
Наличие у больной, изжоги, болей в эпигастрии и правом подреберье купирующихся после в/м введения р-ра Магния Сульфата, болезненности при пальпации в эпигастрии и правом подреберье; данных ЭФГДС – : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к., однако наличие у больной чувства горечи, сухости во рту, болей в правом подреберье, иррадиирующих в эпигастральную область, тошноты, многократной рвоты со сгустками и примесью желчи, положительного симптома Мерфи, Ортнера, Френикус, данных УЗИ - Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров, сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ позволяют поставить диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения.
Наличие болей в эпигастрии, боли при пальпации по ходу поджелудочной железы, данные УЗИ – pancreas неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Позволяют думать об остром панкреатите, как об основном заболевании, но поскольку, отсутствует повышение уровня амилазы крови, болевой синдром выражен не резко, мы можем думать об остром панкреатите только как об осложнении основного заболевания.
Исключить острый аппендицит позволяют: локализация болей в правом подреберье их иррадиацией в правое надплечье, многократная рвота с примесью желчи, отсутствие симптома Щеткина-Блюмберга, данные УЗИ брюшной полости,
присутствие симптома Мёрфи.
Исключить инфаркт миокарда позволяют данные ЭКГ от 7/IV/2001 - Ритм синусовый. Одинарная предсердная экстрасистола. Нормальное положение электрической оси сердца. Гипертрофия левого желудочка.
P-Q – 0,14
QRS – 0,08
ОБОСНОВАНИЕ ЛЕЧЕНИЯ.
Больной показано оперативное лечение – плановая операция холецистэктомия, однако, учитывая сопутсвующие заболевания – инсулинозависимый сахарный диабет, гипертоническую болезнь, хр. язву луковицы 12 п.к. и связанный с этим операционный риск, и риск развития послеоперационных осложнений, больной рекомендовано консервативное лечение: 1) Спазмолитики;
2) Ненаркотические Аналгетики (при болях);
3) Антацидные и противоязвенные препараты;
4) Препараты для стабилизации АД;
5) Консультация у эндокринолога;
Эпикриз
Больная Соина Валентина Фёдоровна поступила в хирургическое отделение 68 ГКБ с жалобами на острые, распирающие боли в правом подреберье, иррадиирующие в эпигастральную область и купирующиеся в/м введением Магния Сульфата; чувства горечи, сухости во рту, тошноту, многократную рвоту со сгустками и примесью желчи, не приносящую облегчения, из анамнеза: на момент поступления болеет 9 –ый день, в последние три дня – значительное ухудшение состояния, которое выражалось в нарастании симптоматики. Подобный приступ – впервые. Объективно: При пальпации выявляется умеренная болезненность в правом подреберье, эпигастральной области. При пальпации по ходу поджелудочной железы отмечается нерезкая болезненность. Симптом Ортнера – слабо положительный справа, при поколачивании по реберной дуге слева выявляется нерезкая болезненность; симптом Василенко – слабо положительный, френикус-симтом (Мюсси) – положительный справа; симптом Мерфи – положительный; симптом кашлевого толка – отрицательный; симптом Мейо-Робсона - отрицательный.
Симптом Щеткина-Блюмберга – отрицательный.
Данные лабораторных и инструментальных исследований: ЭФГДС – : Хр.язва луковицы 12 п.к. Выраженный гастродуоденит. Недостаточность кардии. Рефлюкс-эзофагит; позволяют предположить, что симптоматика обусловлена обострением язвенной болезни 12 п.к.и деформацией луковицы 12 п.к; УЗИ- Желчный пузырь размером 8,5x3,3 см стенка тонкая, в просвете яркие эхогенные образования до 0,3 см и сгущенная желчь. Pancreas: головка 3,9 см, тело 1,7см, хвост 2,2 см; неоднородной структуры, повышенной эхогенности с участками пониженной эхогенности. По латеральному контуру гиперэхогенный серп толщиной 0,2 см, ткань железы отёчна. Диффузные изменения структуры печени, увеличение её размеров; сдвига лейкоцитарной формулы влево, незначительное увеличение СОЭ. Диагноз – хронический калькулёзный холецистит в стадии обострения, осложнённый острым катаральным панкреатитом
Реферат опубликован: 15/04/2005 (7015 прочтено)