История болезни инфекционніе болезни

• MedicReferat
• История болезни инфекционніе болезни

Страница: 2/3

Высота стояния верхушек легких:

Подвижность легочных краев:

Аускультация легких: дыхание везикулярное, хрипов нет.

Система органов пищеварения

Слизистая оболочка внутренней поверхности губ, щек, мягкого и твердого неба влажная, розовая. Язык влажный, обложен белым налетом.

Живот симметричен, мягкий, безболезненный, брюшная стенка не участвует в акте дыхания.

При глубокой пальпации в левой подвздошной области определяется безболезненная, ровная, плотноэластической консистенции сигмовидная кишка. Аускультация: перистальтика кишечника обычная.

Печень: верхняя граница по 6 ребру, нижняя граница +1,0+2,0+3,0 ниже края реберной дуги, средней плотности, край закруглен. Селезенка +0,5 ниже края реберной дуги.

Мочеиспускание в норме. Моча насыщенная. Стул 1 раз в сутки, оформлен, кал ахоличен.

Мочевыделительная система.

Почки и область проекции мочеточников не пальпируются. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Нервная система.

Сознание ясное, речь внятная. Больная ориентирована на месте, пространстве и времени. Сон и память сохранены. Со стороны двигательной и чувствительных сфер патологии не выявлено. Походка без особенностей. Сухожильные рефлексы без патологии.

Предварительный диагноз.

На основании жалоб больной на общую слабость, быструю утомляемость, головные боли; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией – начало острое, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта ( общая слабость, головные боли, боли в мышцах и суставах ), через 4 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи; на основании эпидемиологического анамнеза: в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре; на основании данных объективного исследования: кожа и склеры иктеричны, увеличение печени – выходит на 3 см из под края реберной дуги, край плотный, закруглен; можно поставить предварительный диагноз вирусный гепатит А.

Дифференциальный диагноз

Симптомокомплекс у данной больной позволяет поставить диагноз вирусного гепатита А с фекально-оральным механизмом передачи. Однако некоторые из симптомов при этом симптомокомплексе встречаются и при других заболеваниях, что требует дифференциальной диагностики. Таким образом необходимо дифференцировать заболевание у больной с желтушной формой лептоспироза, гемолитической желтухой.

При вирусном гепатите и желтушной форме лептоспироза, выявляется желтуха, болезненная увеличенная печень, высокая билирубинемия. Для лептоспироза также важны данные эпиданамнеза: купание в загрязненных водоемах, контакт с животными примерно 30 дней до заболевания, что больная отрицает. Также различны и преджелтушные периоды у этих заболеваний. При лептоспирозе токсические проявления выражены ярче и имеют особенности: больные жалуются на высокую температуру тела, сильную головную боль, большую слабость; очень характерны миалгии ( для лептоспироза вообще характерен полимиалгический синдром ), особенно икроножных мышц; температура держится весь преджелтушный период, при этом могут выявляться герпетические высыпания, полиморфная сыпь, увеличение лимфатических узлов. Этих симптомов у нашей больной не выявлено. При гепатите А, астено-вегетативной преджелтушного периода ( у нашей больной ) наблюдаются жалобы на головные боли, общую слабость, боли в мышцах и суставах. Также как и при лептоспирозе с возникновением желтухи симптомы интоксикации уменьшаются. Но при лептоспирозе в желтушном периоде могут быть выявлены геморрагический синдром и поражение почек ( анурию, болезненность в поясничной области, протеинурию, азотемию ), чего нет у нашей больной. Окончательно отдифферецировать эти заболевания позволяют лабораторные методы.

При дифферинциальной диагностике с гемолитической желтухой необходимо иметь в виду, что гемолитическая желтуха появляется при гемолитических анемиях, различных интоксикациях, гемотрансфузиях. Она характеризуется длительным волнообразным течением, нередко – с детства. У больного будут признаки анемии – выраженная слабость, бледность, тахикардия, а также значительное увеличение селезенки. Печень нормальных размеров, желтуха выражена слабо. Моча светлая или окрашена уробилином в красный цвет, билирубин в ней не определяется. Кал темно-коричневый

( гиперхолия ). У нашей больной эти симптомы отсутствуют. Из этого следует, что гемолитическую желтуху можно исключить.

План обследования

1. Клинический анализ крови. Возможно выявление симптомов характерных для вирусного поражения, то есть лейкопении, лимфоцитоз, может быть увеличение моноцитов, ускоренная СОЭ.

2. Биохимический анализ крови. Количество общего белка ( белково-синтетическая функция печени ), белковых фракций, показатели белковых осадочных проб, активности аминотрансфераз ( АСТ, АЛТ, ЛДГ ). Общий билирубин. Уровень протромбина.

3. Анализ мочи. Возможно нахождение уробилина, желчных пигментов.

4. Анализ кала на яйца глистов.

5.Вирусологическое исследование. ИФА для выявления HAV IgM, HEV IgM, HBsAg, HCV At, HDV At.

6. УЗИ органов брюшной полости. Исключить воспалительные процессы в органах брюшной полости.

Данные лабораторных исследований

Общий анализ крови от 1.02

Эритроциты – 4,3х10*12/л

Hb – 146 г/л

Лейкоциты – 6х10*9/л

Палочкоядерные – 2%

Сегментоядерные – 49%

Лимфоцитов –18%

Моноцитов – 12%

СОЭ – 3 мм/ч

В периферической крови выявляется лейкопения, обусловленная вирусным

поражением организма, и умеренный моноцитоз, который может наблюдаться при вирусном гепатите.

Биохимический анализ крови от 1.02

Общий белок 66,3 г/л

Альбумины 49,3 %

Глобулины : а1 –6,0%, а2 –7,1%, b –10,8%, y –27,0%

Тимоловая проба 11,6 ВСЕ

Сулемовая проба 1,5

АлАТ 1012 ЕД/л

Билирубин общ. 119 мкмоль/л

Протромбиновый индекс 64%

Фибриноген 2,9 г/л

Выявляются гиподиспротеинемия с преобладанием гамма-глобулинов, повышение активности АлАТ, снижение сулемовой пробы и повышение тимоловой пробы, гипербилирубинемия, снижение протромбинового индекса.

Анализ мочи от 2.02

Цвет насыщено-желтый Белок 0

Прозрачность прозрачная Сахар 0

Реакция кислая Уробилиноиды 2

Уд. вес 1026 Билирубин 2

Лейкоциты 3-4 в поле зрения

Эпителий плоский 0-1 в поле зрения

Изменения в моче обусловлены гипербилирубинемией и поражением печени.

Серологическое исследование

Геп. А – HAV IgM (+) положительный

Геп. С – HCV диаплюс (-) отрицательный

Геп. В – HBsAg (-) отрицательный

Нахождение HAV IgM подтверждает диагноз вирусного гепатита А.

Клинический диагноз и его обоснование.

На основании жалоб больной на общую слабость, головную боль, боли в мышцах и суставах; на основании данных анамнеза заболевания: заболевание характеризуется цикличностью и периодизацией – начало острое, преджелтушный период протекал по типу артралгического и астено-вегетативного варианта, через 4 дня после начала заболевания отмечает появление темной мочи и желтухи; на основании эпиданамнеза: в течении нескольких месяцев употребляла пирожки, купленные на базаре; на основании данных объективного исследования: иктеричность кожи и склер, увеличении печени – выходит на 3 см из под края реберной дуги; на основании данных лабораторных исследований: повышение билирубина в крови, повышение активности индикаторных ферментов печени, снижение протромбинового индекса, обнаружение HAV IgM в крови можно поставить диагноз

Вирусный гепатит А, желтушная форма.

Лечение.

Постельный режим.

Диета №5

Дезинтоксикационная терапия: обеспечивает субстратное пополнение энергозатрат.

Rp: Sol. Glucosi 5% 50,0

D.t.d.N. 6 in amp.

S. Для внутривенных вливаний.

Витаминотерапия: регулирование окислительно-востановительный процесс, углеводный обмен, регенерации тканей, липидный обмен, нормальное функционирование периферической нервной системы и ЦНС.

Rp: Sol. Pyridoxini 5% 1,0

D.t.d.N. 10 in amp.

S. По 1 мл внутримышечно 2 раза в день.

Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% 1,0

D.t.d.N. 20 in amp.

S. по 1 мл в/м 2 раза в день.

Иммунокоррегирующая терапия: стимуляция эндогенных иммунных систем организма, активация образования интерферонов.

Rp: Sol. Prodigiosani 0,005% 1,0

D.t.d.N. 6 in amp.

S. В/м 0,5-0,6 мл 1 раз в 4-7 дней.

Ферментные препараты: улучшение функционального состояния ЖКТ, нормализация процесса пищеварения.

Rp: Dragee “Festal” N 50

D.S. 1-2 драже до или после еды с небольшим количеством жидкости.

Гепатопротекторы: нормализация функции печени, стимуляция регенерации клеток печени, преобразование нейтральных жиров и холестерина в формы, облегчающие их метаболизм.

Rp: Caps. “Essentiale” N 50

D.S. 2 капсулы 3 раза в день.

Глюкокортикоиды: противовоспалительное, иммуносупрессивное и антиэксудативное действие.

Rp: Tab. Prednisoloni 0,001 N 20

D.S. По 2 таблетке 4 раза в день.

Дневник.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (6775 прочтено)