История болезни по терапии

• MedicReferat
• История болезни по терапии

Страница: 4/5

Результаты микробиологического исследования чувствительности выделенных культур к химиотерапевтич. препаратам.

25.01.99.

Материал: Мокрота

Выд. Культура: Стрептококк

Рентгенография грудной клетки

от 25.01.99.

Легочные поля повышенной прозрачности, эмфизема с явлением диффузного пневмосклероза.
Легочный рисунок деформирован, усилен с явлениями гипертензии в сосудах малого круга.
Выявляются инфильтративные изменения в базальном отделе левого легкого.
Структура корней сохранена, умеренно расширены, утолщены за счет гипертензии в малом кругу кровообращения.
Синусы свободны.
Купол диафрагмы четкий с обеих сторон.
Тонус сердца сохранен, оба желудочка равномерно расширены.
Подчеркнута тень аорты.
Тень средостения не расширена

Заключение: Левосторонняя бронхопневмония.

УЗИ.

04.02.99.

Печень: размеры увеличены - 13,5; контуры-ровные; плотность - средняя; структура-однородная.
Vv. Cava et portae: норма

Желчный пузырь: размер не увеличен; стенки 0,2 см.; форма овоидная; просвет пузыря гомогенен; общий желчный проток не увеличен.

Поджелудочная железа: размеры не увелич.; контуры неровные, четкие; эхогенность незначительно диффузно повышена.

Селезенка: размер не увелич.; контуры ровные.

Почки:

ЭКГ.

21.08.98.

Синусовый ритм. Поворот электрической оси сердца влево. Функция проведения не нарушена (P - Q = 0,14 c., QRS = 0,08 c.). Отмечается небольшая гипертрофия левого желудочка.

25.08.98.

По сравнению с ЭКГ от 21.02.99. без особой динамики.

X. Клинический диагноз и его обоснование.

Острая левосторонняя бронхопневмония, средней тяжести. Хронический обструктивный бронхит. Дыхательная недостаточность I-II.

Исходя из истории данного заболевания, а именно, начало заболевания наступило на фоне обострения хронического бронхита, в начале целесообразно верифицировать диагноз хронического обструктивного бронхита. Постановка данного диагноза основана на следующих моментах:

Жалобы больной
на частые рецидивы заболевания (до 3-4 раз в осенне-зимний период), которые сопровождаются повышением температуры до 38 °С, в дальнейшем присоединение кашля, количество мокроты незначительно и немного увеличивается к концу очередного обострения. Одышка начинает беспокоить только при физическом напряжении.

Истории настоящего заболевания:
со слов больной страдает данным заболеванием примерно десять лет. В последние 3-4 года частота обострений увеличилась. При первых приступах заболевания обратилась к участковому терапевту, который на протяжении 5 лет ставил диагноз ОРВИ. Больная самостоятельно принимала антибиотик (эритромицин), что приводило к заметному улучшению состояния. Это подтверждает бактериальную этиологию заболевания, что в большинстве случаев характерно для обострений хронического бронхита. Диагноз хронического бронхита был поставлен 3 года назад, после смены участкового терапевта.

Данных лабораторных исследований:
Наиболее информативно в этом случае результаты исследования функции внешнего дыхания, из которых следует наличие обструктивных изменений у данной больной. Результаты других лабораторных исследований не достоверны в отношении подтверждения диагноза хронического бронхита, а скорее указывают на основное заболевание и тяжесть его течения.

Таким образом, постановка диагноза хронического обструктивного бронхита ставится преимущественно на основании жалоб больной, истории заболевания, а так же результатов исследования функции внешнего дыхания.

Постановка диагноза острая левосторонняя бронхопневмония средней тяжести основывается на определенных данных:

Жалоб больной и истории настоящего заболевания:
Со слов больной заболевание началось на фоне обострения хронического бронхита и проявлялось в виде: повышения температуры до 39,0-39,2°С в течение суток; сопровождалось незначительным, кратковременным ознобом; усилением кашля; появлением чувства стеснения и незначительной тяжести в левой половине грудной клетки ("чуть ниже лопатки"); незначительным усилением одышки. После госпитализации состояние заметно улучшилось после назначения антибиотикотерапии.

Осмотра: При аускультации выявляются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы по задней подмышечной и лопаточной линиям.

Лабораторных исследований:
В анализе крови выявляются неспецифические признаки воспаления (­ СОЭ до 20мм/ч), в то же время лейкоцитоз не определяется. По данным обзорной рентгенографии грудной клетки выявляются инфильтративные изменения в базальных отделах левого легкого.

Суммируя перечисленные данные, можно с большой вероятностью поставить диагноз бронхопневмонии, для которой характерно более длительное начало, невыраженные симптом интоксикации, незначительные признаки воспаления (температура, носящая достаточно постоянный характер, невысокие цифры СОЭ и количества лейкоцитов) у данной больной. Сторона поражения определяется методом аускультации и по результатам обзорной рентгенографии грудной клетки. Средняя тяжесть течения заболевания ставится на основании пожилого возраста больной (75 лет), а так же наличие в анамнезе хронических инвалидизирующих заболеваний (артериальная гипертензия, хронический обструктивный бронхит), что позволяет отнести больную в данную группу, хотя невысокая температура (в среднем 37,6°С) и отсутствие лейкоцитоза (6,6 млн/л) характерно для легкой степени течения заболевания.

Дыхательная недостаточность I-II ставится на основании жалоб больной - появление одышки при подъеме по лестнице (2 этаж) или при прохождении по прямой около 200 метров, а так же по результатам исследования функции внешнего дыхания.

XI. Этиология и Патогенез.

В последние десятилетия прогрессивно увеличивается заболеваемость различными формами ХОЗЛ, и прежде всего хроническим обструктивным бронхитом. Наличие хронического бронхита оказывает значительное влияние на течение острой пневмонии и нередко способствует затяжному разрешению воспалительного процесса. В этой связи представляет интерес изучение особенности этиологической структуры острой пневмонии, возникающей на фоне хронического бронхита. Как известно, основным возбудителем острой внегоспитальной бронхопневмонии является пневмококк (до 90% случаев), особенно VI, VII, XII, XIX, XXIII серотипов; а также кишечная палочка, легионелла, микоплазма, на долю которых приходится незначительный процент заболеваемости у здоровых людей. У людей, страдающих хроническими обструктивными заболеваниями легких, в частности хроническим обструктивным бронхитом, происходит изменение этиологической структуры при заболевании острой бронхопневмонией. Так анализ результатов микробиологического исследования мокроты больных с сопутствующим хроническим бронхитом, показал, что в возникновении острой пневмонии на фоне хронического бронхита ведущую роль играют микробные ассоциации (микст - инфекция), они встречаются с частотой 73,5±6,3%. Один вид бактерий высевался, при наличии хронического бронхита лишь 26,5±6,3%. Основной спектр бактерий, высеваемых при смешанных инфекционных поражениях следующий: пневмония, гемофильные бактерии, нейссерии, стафилококки, хотя в основном наиболее часто встречаются ассоциации пневмококка с другими видами микроорганизмов, чаще H. Influenzae.

Среди этиологических факторов фонового заболевания - хронического обструктивного бронхита выделяют следующие:

Длительное воздействие на дыхательные пути аэрополлютантов ( табачный дым, промышленная пыль, СО, диоксиды азота и серы, озон, синтетические материалы).

Рецидивирующие вирусные и бактериальные инфекции (коклюш, парагрипп).

Термические и химические ожоги верхних дыхательных путей

Климато-погодный фактор (холодная и влажная погода или обстановка)

Генетический (врожденный дефициит a1-антитрипсина)

Наиболее вероятными факторами заболевания у данной больной послужило длительное воздействие аэрополлютантов (работа на стройке), рецидивирующие инфекции дыхательных путей, а так же климато-погодный фактор, который, возможно, выполнил роль пускового механизма еще и для развития острой пневмонии.

Основные патогенетические механизмы развития острой пневмонии:

Развитие инфекционного процесса.

Нарушение проходимости сегментарного бронха в очаге поражения.

Нарушение микроциркуляции в очаге поражения.

Экссудация и миграция гранулоцитов в очаг.

Нарушение клеточного и гуморального иммунитета.

Нарушение в системе антиоксидантной защиты.

Пути проникновения инфекции в ткань легких: бронхиальный, гематогенный, лимфогенный. Наиболее часто инфекция опускается вниз по бронхам, чему способствуют различные врожденные или приобретенные (как в этом случае наличие у больной хронического обструктивного бронхита) дефекты элиминации инфекционных агентов, нарушение мукоцилиарного клиренса, недостаточная фагоцитарная активность нейтрофилов и альвеолярных макрофагов, снижение кашлевого рефлекса, нарушение бронхиальной проводимости, дефекты сурфактантной системы легких и др. Тяжесть течения острой пневмонии определяется прежде всего патогенностью микроорганизма и реактивностью макроорганизма (которая в данном случае была снижена: невысокая температура, отсутствие лейкоцитоза).

XII. Лечение.

При назначении лечения необходимо учитывать наличие у больной помимо бронхопневмонии и хронического обструктивного бронхита - гипертонической болезни и стенокардии напряжения.

Острая бронхопневмония: лечение больных пневмонией наиболее эффективно в отношении выздоровления и присоединения осложнений лишь при раннем его назначении.

Необходимость госпитализации данной больной обусловлена следующим: возраст старше 65 лет, наличие сопутствующих серьезных заболеваний, отсутствие адекватного ухода на дому.

Постельный режим соблюдается больным на протяжении всего периода лихорадки и интоксикации.

Лекарственная терапия, которая включает следующие препатраты:

Антибиотики: использование в перву очередь пенициллинового ряда -
ампициллин 1-2,0х4 р/д (в/м)
Целесообразно назначения комбинированной антибиотикотерапии, т. к. имеются для нее показания: наличие сопутствующей патологии, состояние иммунодефицита, добавление аминогликозидов - гнтамицин 80 мгх2 р/д (в/м).
Длительность терапии определяется наличием положительной динамики в течение заболевания, улучшением общего состояния, снижение температуры тела, интоксикации. Необходимо продолжать прием антибиотиков еще 4-5 дней после исчезновения основных проявлений пневмонии.

Отхаркивающие: средства назначаются для дренажа бронхиального дерева, особенно сегментарного бронха пораженного очага:
бромгексин 1тх3 р/д, так же возможно прием настоев трав, которые так же восполняют водный фонд организма, что необходимо при потре жидкости с потом ( ностои малины, мать-и-мачехи, багульника, подорожниак и др.), обратить внимание на сердечную патологию.

Иммуномодуляторы: необходимы для коррекции иммунного статуса, которыц по косвенным данным больной снижен
витамины аскорбиновая кислота 1,0х1 р/д; Sol, В1;6 3% 1mlх 1 р/д; вит. Е 10% 1,0х 1 р/д.

Физиотерапия: применяется после острого периода. Наиболее эффективно использование ингаляций бронхолитиков:
атровент 2 инг.х3 р/д, так же возможно применение b2 -агонисты.
Возможно проведение ЛФК под контролем специалиста.

Хронический обструктивный бронхит лечится как фоновое заболевание и включает следующее:

Расширение бронхов, у половины больных наступает улучшение функции дыхания

Метилксантины : эуфиллин 1т.х3 р/д.

Холинолитики: атровент 2 инг.х3 р/д

Отхаркивающие средства дают слабоположительный эффект. Мягкие гидратирующие аэрозоли могут дать преходящее улучшение бронхиального дренажа.

ЛФК, позволяет улучшить толерантность к физической нагрузке, улучшить общее состояние больной (обратить внимание на наличие полиартрита)

ИБС: Стенокардия: используются следующие группы препаратов (в основном как поддерживающая терапия, для профилактики осложнений)

Коронародилататоры:
Папаверин - таблетки по 0.04 - 0.08 3-4 р/д. Эуфиллин - 0.1х 2 р/д.

Группа нитроглицеринов пролонгированного действия:
Сустак-форте - 6.4 мг/сут; Нитросорбид - 0.01/сут

Препараты, ослабляющие адренергические влияния на сердце:
Кордарон 1тх3 р/д.

XIII. Дневник.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (52121 прочтено)