Страница: 4/6
V. Status localis
В средней трети правого бедра отмечается припухлость, незначительная болезненность при пальпации. Кожа над этим местом бледная ( покрыта раствором бриллиантовой зелени), видна рассасывающаяся гематома, на рану наложены швы. За бугристость большеберцовой кости наложено скелетное вытяжение грузом 10 кг.
VI. Дополнительные методы исследования.
ОАК
Эритроц. 3,8*1012/л
Hb 108 г\л
ЦП 0,84
Эозинофилы 2%
тромбоциты 270*109
лейкоциты 8,6*109/л
палочкоядерные 1%
сегментоядерные 62%
лимфоциты 24%
моноциты 11%
СОЭ=59 мм\час
Свертывание крови 25 мин.Начало 5 мин, конец 5мин 40 сек.
Б/х крови
Общий белок 73 г/л
общий билирубин 12,2 мкмоль/л
тимоловая проба 2,28 ед
мочевина 5,8 ммоль/л
Кровь на сахар
5,7 ммоль/л
ОАМ
Цвет бледно - желтый, мутная. Удельн.вес = 1031, реакция щелочная, белок -, пл. эпителий -единичн., лейкоциты – 20-25 в поле зрения.
ЭКГ
Заключение: ритм синусовый, ЧСС=75 в мин., горизонтальное положение эл оси. Атрио-вентрикулярная проводимость на верхней границе нормы. Диффузные мышечные изменения.
Rg-графия правой бедренной кости в 2-х проекциях от 16.04.03
Заключение: На снимках определяется фрагментированный перелом проксимальной трети правой бедренной кости, со смещением отломков под углом, открытым кнутри и кпереди, со смещением по ширине кнутри и кзади на поперечник кости.
VII. Клинический диагноз.
Основное заболевание: Открытый фрагментированный перелом правого бедра в средней трети со смещением отломков под углом, открытым кнутри, и по ширине на поперечник кости. Рваная рана правого коленного сустава.
Сопутствующее заболевание: нет.
Этот диагноз поставлен на основании:
жалоб: боль в правом бедре, усиливающаяся при движении и пальпации.
анамнеза: автомобильная авария
рентгенологической картине: перелом правой бедренной кости в средней трети со смещением отломков под углом открытым кнутри, и по ширине на поперечник кости.
VIII. Лечение.
1) 4.04.03 наложено скелетное вытяжение на правое бедро за большеберцовую кость грузом 10 кг для устранения смещения отломков.
2) Стол 15
3) 23.04.03 Цефазолин 1,0х2 раза в день в/в,
Гепарин 2,5х1 раз в день,
Промедол 2%-1,0, в/в.
4)23.04.03 операция: Металлоостеосинтез правого бедра.
5)После операции – гипсовая иммобилизация правой нижней конечности.
ЛЕЧЕНИЕ ПЕРЕЛОМОВ ДИАФИЗА БЕДРА
Лечение постоянным вытяжением.
После введения 20 мл 2% раствора новокаина в место перелома ногу кладут на стандартную шину с блоками. При переломах бедра почти всегда проводится спица через бугристость большеберцовой кости. Больного переносят на кровать со щитом. Груз нужно применять такой, чтобы постепенно преодолеть силу сопротивления мышц и устранить смещение отломков по длине. Обычно для этого достаточно 9 -- 12 кг. Величина груза должна составлять 15% массы тела больного. Однако эта величина требует поправки, так как надо учитывать степень развития мышц, возраст, характер смещения отломков и вид перелома. В ряде случаев, особенно при поперечных переломах, целесообразно попытаться репонировать отломки форсированно ручным способом. Если вправление удалось, груз тут же уменьшают до 6 -- 8 кг.
Надмыщелковые переломы и переломы нижней трети диафиза бедра характеризуются смещением отломков по длине, в то время как центральный отломок расположен кпереди и смещен несколько внутрь, а нижний отломок, как правило, повернут кзади. Чем ниже перелом, тем больше степень смещения нижнего отломка кзади. Выведение дистального отломка вперед иногда представляет большие трудности. Для этой цели мы пользуемся следующим приемом: под нижний отломок подкладываем плотный валик (мешочек с песком) толщиной 5 -- 6 см; ширина его равна поперечнику шины, а длина меньше длины нижнего отломка. Шнур для тяги должен проходить немного ниже оси бедра. Подкладыванием валика достигается давление на нижний отломок снизу, образование на месте перелома некоторого изгиба бедра кпереди, увеличение сгибания колена, что еще больше расслабляет икроножные мышцы, которые удерживают нижний отломок в этом положении. Все эти условия способствуют выведению отломка. Если укорочение по длине не устранено, то никакая сила, давящая снизу, не выведет отломок. Вот почему вначале следует применять значительный груз. При переломах в нижней половине диафиза бедра не следует устанавливать шину с вытяжением в положение отведения, а, наоборот, надо вести вытяжение в направлении расположения центрального отломка, т.е. к середине, иначе отломки отклоняются от нормальной оси и устанавливаются под углом, открытым кнаружи (вальгусное положение бедра).
В результате сращения перелома в порочном положении может нарушиться нормальная статика конечности и при резкой степени такой деформации потребуется исправлять ее оперативно. Положение приведения проксимального отломка можно устранить с помощью укрепленного в рамке специального металлического пелота на винте. Пелот присоединяют к шине с внутренней стороны, и он оттесняет проксимальный отломок бедра кнаружи. Чтобы предупредить образование пролежня, между внутренней поверхностью бедра и пелотом подкладывают ватно-марлевую подушечку. При таком способе вытяжение проводится по прямой линии вдоль кровати. Через 1 -- 2 дня после наложения вытяжения необходимо сделать контрольную рентгенограмму; снимать груз и менять положение больного при этом нельзя. Для снимка лучше всего пользоваться передвижным или переносным рентгеновским аппаратом. Положение отломков определяется также ощупыванием и измерением длины конечности.
На основании рентгенологического и клинического исследования решают, нужно ли изменить направление вытяжения, увеличить груз и т. п. Под рентгенологическим контролем при продолжающемся вытяжении можно также производить ручное одномоментное вправление отломков. Если в вытяжение было внесено изменение, то спустя 1 -- 2 дня производят повторное рентгенологическое исследование. Убедившись, что отломки вправлены, постепенно уменьшают груз с таким расчетом, чтобы к 15-му дню он был не больше 7 -- 9 кг. При уменьшении груза следует учитывать вид перелома, мощность мышц, возможность смещения и перерастяжения.
В процессе лечения переломов бедра необходимо систематически следить за положением больного в кровати, направлением тяги, проверять нет ли воспалительных явлений вокруг спицы, измерять длину конечности, определять положение отломков. С первых дней назначают общую гимнастику, лечебную физкультуру (движения стопой, напряжение мышц бедра, ритмические движения коленной чашки). Через месяц после травмы делают контрольную рентгенограмму. Если положение отломков не изменилось, в большинстве случаев можно оставить скелетное вытяжение до полного сращения. Однако при осуществлении вытяжения за спицу, проведенную через бугристости большеберцовой кости, движения в коленном суставе затруднены. В ряде случаев, если нет опасности смещения, можно через 6 недель скелетное вытяжение заменить накожным. Это дает возможность шире начать движения в коленном суставе. Клеевое вытяжение накладывают на бедро (4 кг) и голень (3 кг).
Для того чтобы больной мог производить движения в коленном суставе, груз с голени и стандартный гамачок или бинт на шине соответственно ложу голени временно снимают. Это позволяет больному касаться постели пяткой и полностью выпрямлять конечность в коленном суставе. В дальнейшем для увеличения объема движений под колено подставляют лесенку со снимающейся перекладиной. Упражнения в коленном суставе больной делает в течение дня несколько раз. После упражнений шину забинтовывают и к голени подвешивают груз. Если стояние отломков хорошее и процесс образования мозоли протекает нормально, больной не испытывает никаких болей. Больные, лежащие на вытяжении, особенно нуждаются в хорошем уходе.
Через 1—2 1/2 мес после перелома необходимо сделать контрольную рентгенограмму для того, чтобы выяснить, образуется ли мозоль. Если имеется костное сращение перелома, вытяжение снимают. Через 2 1/2— 3 мес после перелома больному разрешают ходить с помощью двух костылей, вначале без нагрузки на ногу, а через 3 мес—с нагрузкой. Кроме лечебной гимнастики, назначают массаж и другие физиотерапевтические процедуры. Если мозоль мягкая, то после снятия вытяжения накладывают полную или короткую тазобедренную гипсовую повязку на 1—3 мес, а иногда и на более длительный срок. В зависимости от профессии срок нетрудоспособности при переломах диафиза бедра колеблется от 3 1/2 до 6 мес.
Оперативное лечение показано, если описанным способом установить отломки в правильном положении в ближайшие 2—5 дней после наложения скелетного вытяжения не удается или заподозрена интерпозиция мягких тканей, препятствующая сращению перелома. Операция должна производиться в. ранние сроки (2—5-й день). Поэтому важно своевременно распознать интерпозицию мышц, что нередко представляет большие трудности. Основным признаком интерпозиции мышц является отсутствие крепитации при попытке ручным способом вправить отломки. Иногда в области перелома отмечается небольшая втянутость кожи. На рентгенограммах в ряде случаев видно, что между отломками имеется широкая щель и они не соприкасаются даже боковыми поверхностями. Уже тот факт, что смещение отломков не удается устранить обычными приемами, должен заставить врача заподозрить ущемление мягких тканей между отломками.
Тазобедренная гипсовая повязка при лечении свежих закрытых переломов диафиза бедра применяется редко. Такую повязку накладывают после вправления отломков, которое лучше осуществляется под общим обезболиванием. Однако следует учесть, что даже хорошо вправленные отломки часто смещаются внутри повязки, поэтому на 7—10-й день необходимо произвести контрольное рентгенологическое исследование. У некоторых больных возникает необходимость .замены скелетного вытяжения тазобедренной гипсовой повязкой, например при воспалительных явлениях в области введения спицы, замедленном сращении и др.
Реферат опубликован: 15/04/2005 (13996 прочтено)