История болезни по хирургии

• MedicReferat
• История болезни по хирургии

Страница: 1/3

ПАСПОРТНЫЕ ДАННЫЕ

1. Ф., и., о. больного

2. Пол муж.

3. Возраст 44 года

4. Семейное положение холост.

5. Место работы, занимаемая должность

6. Постоянное место жительства

7. Дата поступления в стационар 19.11.2002.

II. ЖАЛОБЫ

На момент курации:

Больной жалуется на резкие тянущие боли в правой половине живота, с иррадиацией в поясничную область, носящие периодический характер, усиливающиеся при пальпации живота. Так же предъявляет жалобы на длительные запоры.

III. ИСТОРИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

(Anamnesis morbi)

Cчитает себя больным с 16.11.02. , когда вечером, того же числа, возникли боли, охватывающие правую часть передней брюшной стенки. По характеру боли резкие, продолжительные, тянущие, с иррадиацией в поясничную область, усиливающиеся при нагрузке. Отмечалось урчание. Задержку стула больной отмечает с 13.11.02. Ранее у больного также отмечались запоры после перенесенной аппендэктомии (на протяжении 9 месяцев), но с помощью слабительных, проблема разрешалась. Запоры появлялись, примерно, каждые две недели и длились 2-4 дня, но болей при этом не было.

19.11.02 больной поступил в 3-е хирургическое отделение ………в плановом порядке по направлению терапевта.

IV. ИСТОРИЯ ЖИЗНИ БОЛЬНОГО

(Anamnesis vitae.)

Родился в ст. Самская Осинского р-на Ростовской области 7-ым ребенком в семье. Физическое и умственное развитие соответствует возрасту. Успешно обучался в школе, ГПТУ. Образование среднее техническое. Служил в вооруженных силах . 7лет назад переехал в г. Архангельск, где и живёт по сей день, работает электросварщиком в ДОАО мк-88 .

Проживает в благоустроенной квартире, питание удовлетворительное

Из перенесённых в детстве заболеваний отмечает ветрянку, желтуху, грипп, бронхит, пневмонию. Венерические заболевания, туберкулёз отрицает. Гемотрансфузий не было. В 28 лет произведена аппендэктомия, с развитием осложнений.

Наследственный анамнез: мать болеет астмой.

Отмечает аллергические реакции на димедрол.

Не курит, алкоголь употребляет умеренно.

V. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ БОЛЬНОГО

(status praesens)

Общее состояние больного удовлетворительное. Выражение лица спокойное. Сознание ясное. Положение вынужденное. Рост 171 см., вес 60 кг, телосложение правильное.

Температура тела 36,6oС. Видимые слизистые чистые, бледно-розовой окраски, влажные. Кожные покровы чистые. Кровоизлияния, высыпания на коже и слизистых оболочках отсутствуют. Подкожная жировая клетчатка умерено выражена. В правой паховой области имеется рубец после аппендэктомии.

Варикозного расширения вен нет. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная и суставная системы без видимых изменений. Грудная клетка нормостенического типа. Патологических искривлений позвоночника, деформаций костей таза нет.

Суставы безболезненны, движения в них производятся в полном объеме, конфигурация их не изменена. Отёков нет.

Дыхательная система:

Дыхание через нос не затруднено. Тип дыхания диафрагмальный. ЧДД 18 движений в минуту. Форма грудной клетки нормостеническая, деформаций нет, при пальпации безболезненна, правая и левая половины равномерно участвуют в акте дыхания. Перкуторно определяется ясный легочной звук. Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание, хрипов нет, высота стояния верхушек легких спереди 3 см, сзади 6 см, поля Кренига 7 см, нижние границы лёгких:

Сердечно-сосудистая система:

Видимых выпячиваний и пульсации в области сердца нет.

Пальпаторно верхушечный толчок располагается в V межреберье на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии. Сердечный толчок не определяется. Эпигастральной пульсации нет.

Пульс 76 уд. в минуту, хорошего наполнения, напряжения

Перкуторно определяются границы относительной сердечной тупости:

левая граница: 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии,

верхняя: по верхнему краю 3-го ребра,

правая: на 1 см кнаружи от правого края грудины;

абсолютной сердечной тупости:

левая граница: на 1 см кнутри от левой границы относительной сердечной тупости.

верхняя: по верхнему краю 4-го ребра.

правая: по правому краю грудины.

Аускультативно: Тоны сердца ясные, ритмичные. Частота сердечных сокращений 76 ударов в минуту, патологические шумы не выслушиваются.

Нервная система:

По психоэмоциональному состоянию сангвиник.

Рефлексы сохранены, слышит шёпот с 6 метров. Сон беспокойный.

Дермографизм: розовый, не разлитой.

Эндокринная система:

При пальпации щитовидная железа не увеличена, первичные и вторичные половые признаки соответствуют полу и возрасту. Рост 171см, вес 60 кг. Части тела развиты пропорционально.

Мочеполовые органы:

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявлено. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь при пальпации не определяются. Дизурических расстройств нет.

VI. МЕСТНЫЙ СТАТУС

(St. localis.)

Пищеварительная система:

Полость рта: Язык влажный, не обложен. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева розовой окраски.

Реферат опубликован: 15/04/2005 (62873 прочтено)