Страница: 1/2
Ф.И.О.: Степанченко Григорий Иванович
Возраст: 74 года (02.05.1929)
Профессия: пенсионер
Домашний адрес: Ержанова, 53-43
Клинический диагноз: OD: терминальная глаукома. OS: Открытоугольная глаукома 2а ст., осложненная катаракта.
Жалобы: на отсутствие зрения правым глазом; на снижение зрения левым глазом, «туман» перед глазами.
Anamnesis morbi: считает себя больным с 1987 г., когда впервые заметил снижение зрения правым глазом. Обратился к окулисту. Со слов больного, был выставлен диагноз глаукома. Был назначен окупресс, который больной получал регулярно. В 1990 г. проходил стац. лечение по поводу указанного диагноза. Затем курсового лечения не получал. Постепенно происходило снижение зрения, особенно выраженное в последние 5-6 лет. С весны 2002 г. отмечает снижение зрения на левом глазу. Повторно обратился в ноябре 2002 г. по поводу отсутствия зрения на правом глазу и снижения зрения на левом. Выставлен диагноз: ОD – терминальная глаукома. OS – ОУГ, осложненная катаракта.
Anamnesis vitae: Родился 02.05.1929 г. Получил 8-классное образование. Закончил Горный техникум. Работал буровым мастером. После выхода на пенсию работал слесарем в автопарке, сторожем. Из перенесенных заболеваний: хронический гнойный отит слева, мастоидит слева (в 1967г произведена мастотомия); 2 пневмонии в детском и юношеском возрасте, 1 из них - крупозная.
Стенокардия напряжения, ФК III. ПИМ – 1989 г. Сахарный диабет 2 типа.
Туберкулез, болезнь Боткина, вен. заболевания отрицает. Аллергологический анамнез: аллергия на алкоголь. Наследственность не отягощена. Питание – трехразовое.
Status praesens: Состояние больного удовлетворительное. Сознание ясное. Положение активное. Больной адекватен.
Тип телосложения нормостенический.
Кожа розовая, с возрастными изменениями. Тургор соответствует возрасту. Видимые слизистые бледно-розового цвета.
Мышцы развиты средне, болезненности при пальпации нет. Со стороны костно-суставного аппарата деформаций нет. Движения в суставах в полном объеме.
Система органов дыхания.
Дыхание через нос, ровное. ЧДД=20’.
Дыхание – везикулярное. Побочных дыхательных шумов нет.
Сердечно-сосудистая система.
Область сердца визуально не изменена. Патологической пульсации в области сердца нет. Верхушечный толчок в 5 м/реберье слева, по linea medioclavicularis sin.
Правая граница относительной сердечной тупости находится в IV м/реберье на 1 см правее грудины. Верхняя граница – III м/реберье по linea parasternalis sin. Левая граница – в V м/реб. по linea medioclavicularis sin.
Тоны сердца приглушены. Шумов в сердце нет.
Система органов пищеварения.
Язык обложен белым налетом, влажный; На зубах небольшие отложения зубного камня. Живот округлый, симметричен, участвует в акте дыхания. Перистальтика желудка и кишечника не видна.
Перитонеальных симптомов нет.
Стул оформленный, регулярный, без патологических примесей. Акт дефекации безболезненный.
Система мочевыделения.
Визуально область почек и надлобковая область не изменены. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, ровной струей, цвет мочи – светло-желтый.
Нервно-психическое состояние и органы чувств.
Пальпаторной боли по ходу нервных волокон и корешков нет. Движения в конечностях в полном объеме. Больной в позе Ромберга устойчив, пальце-носовая проба отрицательна. Мышечный тонус в норме.
Status oculorum.
|
OD |
OS |
|
Веки: форма, кожа, подвижность |
|
|
Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. |
Кожа тонкая, с возрастными изменениями, легко захватывается в складки. По форме веки повторяют форму глазного яблока, подвижность полная. |
|
Свободный край века, ресницы |
|
|
Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство – 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. |
Переднее ребро закруглено, заднее ребро острое, межреберное пространство – 1-1,5 мм, рост ресниц из переднего ребра, направление от глазного яблока, кожа у основания ресниц не изменена. Устья выводных протоков в межреберном пространстве у заднего ребра. |
|
Глазная щель |
|
|
Миндалевидной формы, ширина 1 см. |
Миндалевидной формы, ширина 1 см. |
|
Слезные органы: железы, выводящий аппарат |
|
|
Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. |
Слезные железы в верхненаружном отделе глаза, слезные точки располагаются в межреберном пространстве у внутреннего угла. Кожа в области канальцев не изменена. |
|
Конъюнктива |
|
|
Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. |
Цвет розовый, поверхность гладкая, влажная, рубцы и отделяемое отсутствуют. |
|
Глазное яблоко вцелом |
|
|
Наблюдается расходящееся косоглазие, величина глазного яблока средняя, Т+1, болезненность не отмечает. |
Положение правильное, величина средняя, нормальной плотности, болезненность не отмечает. |
|
Склера |
|
|
Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. |
Поверхность гладкая, цвет белый. Расширены передние цилиарные сосуды. |
|
Роговица |
|
|
Величина средняя, форма сферическая; зеркальная, несколько мутная, чувствительность полная. |
Величина средняя, форма сферическая, прозрачность и зеркальность сохранены, чувствительность полная. |
|
Передняя камера |
|
|
Мелкая, 2-3 мм, влага прозрачная. |
Глубина средняя, 3-4 мм, влага прозрачная. Угол открыт. |
|
Зрачок |
|
|
Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции отсутствуют. Цвет – серый. |
Величина средняя, форма круглая, 3 мм. Зрачковые реакции живые. Цвет – сероватый. Зрачковая кайма субатрофичная. |
|
Хрусталик |
|
|
Положение правильное, тотальное помутнение. |
Положение правильное, начальные помутнения в корковых слоях по задней поверхности. |
|
Стекловидное тело |
|
|
- |
Прозрачное. |
|
Глазное дно |
|
|
- |
ДЗН бледно-розовый, контуры четкие, с сероватым оттенком. Наблюдается краевая экскавация ДЗН. Артерии склерозированы, вены неравномерно расширены. Слепое пятно – 3 мм, белого цвета. |
|
Мышечный тонус |
|
|
Подвижность кнутри снижена. |
Подвижность сохранена во все стороны в полном объеме. |
Реферат опубликован: 15/04/2005 (9540 прочтено)