Анемия

• MedicReferat
• Анемия

Страница: 4/6

А. Внутрисосудистый гемолиз может протекать с лихорадкой, ознобом, тахикардией и болью в спине. Уровень гаптоглобина сыворотки по­нижен, так как этот белок связывается со свободным гемоглобином. При тяжелом гемолизе свободный гемоглобин определяется в плазме и моче. Гемоглобинурия может стать причиной почечной недостаточ­ности. Начиная с 7 сут от гемолитического криза в моче выявляется гемосидерин.

Б. Внесосудистый гемолиз — это разрушение эритроцитов в ретикуло-эндотелиальной системе, преимущественно в селезенке. При этом часто наблюдается желтуха и спленомегалия. Уровень гаптоглобина остается нормальным или слегка понижен, нередко возрастает сыворо­точная активность лактатдегидрогеназы, отмечается непрямая гипер-билирубинемия.

II. Аутоиммунная гемолитическая анемия обусловлена появлением анти-эритроцитарных антител. При тепловой форме анемии антитела (аг­глютинины) активнее связываются с эритроцитами при 37°С, в то время как при холодовой форме активность связывания возрастает при пони­жении температуры. При обеих формах анемии прямая проба Кумбса, как правило, положительна.

А. Аутоиммунную гемолитическую анемию с неполными тепловыми агглютининами вызывают аутоантитела, относящиеся к 1е0. Эта фор­ма бывает идиопатической, лекарственной либо наблюдается при гемобластозах (лимфоме, хроническом лимфолейкозе), коллагенозах, СПИДе.

• 1. Клинические проявления: слабость, желтуха, умеренная сплено­мегалия. Тяжелый гемолиз обычно сопровождается лихорадкой, болью в грудной клетке, обмороками и гемоглобинурией. 2. Лабораторные данные характерны для внесосудистого гемолиза;

прямая проба Кумбса положительна; снижен уровень гаптогло­бина. В мазке периферической крови выявляются сфероциты. 3. Лечение направлено на причину гемолиза. В некоторых случаях необходимы меры против самого гемолиза: назначение глюко-кортикоидов и спленэктомия.

а. Глюкокортикоиды — средства первого ряда. Преднизон, 1,0— 1,5 мг/кг/сут внутрь, назначают до стабилизации Н1 и затем на протяжении 3—4 мес постепенно отменяют. Частота благопри­ятных результатов достигает 80%, но рецидивы возникают часто. В тяжелых случаях лечение начинают с гидрокортизона. по 100 мг в/в каждые 8 ч.

6. Спленэктомия показана при неэффективности глюкокортикои-дов либо при необходимости их длительного приема в больших дозах. Спленэктомия дает положительный эффект у 60% боль­ных, не поддающихся лечению преднизоном. Даже если после удаления селезенки не произошло нормализации Н1, потреб­ность в глюкокортикоидах обычно снижается. в. Цитостатики. Азатиоприн (125 мг/сут) или циклофосфамид (100 мг/сут) в сочетании преднизоном или без него эффективны в 40—50% случаев, когда другая терапия не помогает. Иногда применяют винкристин или андрогенный препарат даназол. г. Иммуиоглобулин О, 0,5-1,0 г/кг/сут в/в в течение 5 сут, в неко­торых случаях длительно оказывает благоприятное действие. д. Гемотрансфузии иногда необходимы при тяжелом гемолизе. Обычная процедура индивидуального подбора совместимой кро­ви неприменима, поскольку тепловые антитела являются панаг-глютининами. В такой ситуации велик риск трансфузионных реакций из-за невозможности определения аллоантител к эрит­роцитам (см. разд. «Трансфузионная терапия»).

Б. Аутоиммунная гемолитическая анемия в полными холодовыми аг­глютининами периодически сопровождается внутри- или внесосудис-тым гемолизом и окклюзией сосудов микроциркуляторного русла, что проявляется цианозом ушей, носа и пальцев. Описаны следующие два основных типа болезни.

1. Болезнь холодовых агглютининов возникает при наличии идио-патического парапротеина или как следствие микоплазменной ин­фекции, инфекционного мононуклеоза или лимфомы. На поверх­ности мембраны эритроцитов находят 1еМ и СЗ (прямая проба Кумбса обычно выявляет лишь СЗ).

2. Пароксизмальная холодовая гемоглобинурия - редкое заболева­ние; оно бывает как идиопатическим, так и вызванным вирусными инфекциями (паротит, корь) или третичным сифилисом. Главное в лечении — исключить возможность переохлаждения. Поэтому при переливании крови ее следует подогревать до 37'С, чтобы избежать усиления гемолиза.

III. Гемолитическая анемия, вызванная лекарственными средствами, может иметь в основе разнообразные патогенетические механизмы. Лечение состоит в прекращении приема препарата, обусловившего гемолиз. А. Аутоиммунная лекарственная гемолитическая анемия имеет те же клинические признаки, что и аутоиммунная гемолитическая анемия с неполными тепловыми агглютининами. В большинстве случаев причиной заболевания оказывается метилдофа. При приеме этого препарата до 20% больных имеют положительную прямую пробу Кумбса, и у 1% наблюдается гемолитическая анемия. Положительная проба Кумбса при отсутствии признаков гемолиза не является про­тивопоказанием к метилдофе. Обычно анемия проходит через нес­колько недель после прекращения приема препарата. Б. Гаптены. Пенициллин и другие близкие по структуре антибиотики сорбируются на поверхности эритроцита. Если в крови присутствуют антитела к пенициллину, то после назначения этого препарата, особен­но в высоких дозах (10—30 млн МЕ/сут), может возникнуть Кумбс-положительная гемолитическая анемия.

В. Иммунные комплексы. Такие лекарственные препараты, как хинин, изониазид и фенацетин, способны индуцировать образование специ­фических антител класса Т^М (иногда 1е0): при взаимодействии препа­рата с антителами образуются иммунные комплексы, которые осе­дают на поверхности эритроцитов. Поскольку эти антитела обычно относятся к 1вМ, проба Кумбса будет положительной только по отношению к СЗ.

IV. Серповидноклеточная анемия и сходные синдромы вызваны структур­ной аномалией молекулы гемоглобина, в результате которой последний полимеризуется при снижении парциального давления кислорода. Это ведет к деформации эритроцитов, повышению вязкости крови и окклю­зии мелких сосудов. Примерно 8% черных американцев гетерозиготны по серповидноклеточному гемоглобину (НЬА8) и 2—3% — по НЬС (НЬАС). Серповидноклеточный синдром связан с гомозиготностью по НЬ8 (НЬ88) или двойной гетерозиготностью (НЬ8-Р-талассемия, НЬ8С, НЬ80). А. Клинические проявления разнообразны. Заболевание обычно прояв­ляется в младенческом или детском возрасте. Наблюдается задержка роста, повышенная чувствительность к инфекциям. У носителей гена серповидноклеточной анемии (гетерозиготность по НЬ8) клинические признаки заболевания отсутствуют, но повышен риск внезапной смер­ти во время тяжелой физической нагрузки. Серповидноклеточная анемия (гомозиготы НЬ88) характеризуется широким спектром прояв­лений от редких нетяжелых до частых угрожающих жизни приступов (см. п. 1У.В.2).

Б. Лабораторные данные. При серповидноклеточной анемии НЬ в пре­делах 50—100 г/л, при гетерозиготности по НЬ8 его уровень нор­мальный. Из-за высокого содержания ретикулоцитов СЭО часто нес­колько увеличен. Нередко наблюдается непрямая гипербилирубине-мия и хронический нейтрофильный лейкоцитоз (10 000—20 000 ней-трофилов в 1 мкл с возрастанием до 30 000—40 000 в 1 мкл во время болевых приступов). Количество тромбоцитов тоже может быть повы­шенным. При исследовании мазков периферической крови выяв­ляется классическая картина искривленных серповидных эритроци­тов; могут наблюдаться также тельца Говелла—Жолли, появление которых обусловлено функциональным аспленизмом, возникающим обычно к 10-му году жизни; присутствуют мишеневидные эритро­циты, особенно у больных с генотипом НЬ8С. С помощью электрофо­реза гемоглобина можно отличить гомозиготную серповидноклеточ-ную анемию от гетерозиготного состояния или от других аномалий строения гемоглобина.

В. Лечение направлено на предупреждение острых и хронических ос­ложнений заболевания. Показано, что гидроксимочевина повышает уровень фетального гемоглобина и снижает интенсивность гемолиза (/V. Епц1- ^• МеЛ 322:1037, 1990). Этот метод находится пока в стадии клинических испытаний.

1. Меры общего характера

а. Не допускать дегидратации и гипоксии: они провоцируют или усиливают приступы.

б. Фолиевую кислоту, 1 мг внутрь 1 раз в сутки, назначают всем больным с хронической гемолитической анемией.

в. Для профилактики инфекционных осложнений детям в возрасте от 3 месяцев до 5 лет назначают пенициллин УК по 125—250 мг внутрь ежедневно. После 3 лет проводят вакцинацию поли­валентной пневмококковой вакциной. Антибиотики, назначае­мые с профилактической целью, у взрослых неэффективны. В случае лихорадки необходимо срочно начинать лечение, пос­кольку у больных с аспленизмом повышен риск сепсиса, кото­рый вызывают инкапсулированные микроорганизмы.

г. Ежегодное офтальмологическое обследование рекомендуется из-за высокой частоты пролиферативной ретинопатии и инфарк­тов сетчатки, особенно у больных с гемоглобином НЬ8С. Для предупреждения монокулярной слепоты с успехом используется лазерная терапия.

д. Трансфузионная терапия показана в следующих ситуациях.

1) Апластический криз.

2) После перенесенного инсульта (В1оо<163:162, 1984). Риск пов­торного инсульта в течение 5 лет превышает 90%. В этот период регулярные трансфузии, поддерживающие НЬ8 ниже 50% снижают вероятность повторных инсультов.

3) Повторные болевые приступы, рефракторные к обычной тера­пии и требующие повторных госпитализаций. Трансфузии также применяются при подготовке к полостным операциям, в лечении хронических трофических язв нижних конечностей и при остром болевом синдроме в грудной клетке. Примерно у 40% больных серповидноклеточной анемией образу­ются аллоантитела к антигенам эритроцитов, что создает опас­ность трансфузионных реакций и затрудняет подбор совмес­тимой крови (Н. Еп%1 I МеЛ. 322:1617, 1990); поэтому транс­фузионная терапия должна проводиться по строгим показаниям.

2. Лечение кризов

а. Болевые приступы — самое частое проявление серповиднокле­точной анемии. Боль обычно локализуется в спине, ребрах и конечностях; характер ее у каждого больного остается постоян­ным, поэтому изменение боли заставляет предполагать другое осложнение, например холецистит. Лихорадка у взрослых воз­никает редко, но со временем она может появиться. Иногда определяются легочные инфильтраты. Важно выявить провоци­рующие криз факторы, например инфекцию. Показано введение жидкости внутрь или в/в. Необходима также обезболивающая терапия, обычно с использованием наркотических анальгетиков. При стихании боли можно перейти от парентерального введения анальгетиков к приему их внутрь. В периоды между кризами большинство больных не нуждаются в мощной анальгетической терапии, но иногда приходится назначать наркотические аналь-гетики. Переливание крови не устраняет болевой приступ. б. Апластический криз, как правило, обусловлен вирусной инфек­цией, обычно парвовирусом В19. Указанием на развитие апласти-ческого криза служит резкое снижение НЬ и ретикулоцитов. Основа лечения — трансфузионная терапия. Обычно криз проходит через 10—14 сут. При подозрении на апластический криз необходимо исключить дефицит фолиевой кислоты.

в. Секвеотрационный криз обусловлен скоплением крови в селе­зенке и сопровождается внезапным развитием спленомегалии, артериальной гипотонии и шока. Лечение направлено на под­держание гемодинамики. Это осложнение обычно наблюдается при неповрежденной селезенке, например у маленьких детей и больных с генотипом НЬ8С или с НЬ8-Р-талассемией.

г. Острый синдром грудной клетки проявляется болями в груд­ной клетке, легочными инфильтратами, лейкоцитозом и гипок­сией. Это осложнение трудно отличить от пневмонии или ин­фаркта легкого. В первую очередь назначают кислород и анти­биотики. Иногда нужна трансфузионная терапия.

3. Особые клинические ситуации

а. Беременность при серповидноклеточной анемии сопровожда­ется повышенной частотой преждевременных родов и гибели плода. Профилактические переливания крови не влияют на исход беременности, но уменьшают вероятность болевых прис­тупов в этот период (/V. Еп^1. ^. Мей. 319:1447, 1988).

6. Хирургические вмешательства. Решающая роль принадлежит мерам, препятствующим снижению ОЦК и гипоксии. При серь­езных операциях трансфузионная терапия, направленная на уме­ньшение содержания НЬ8 ниже 50%, видимо, предотвращает кризы, но единого мнения по этому вопросу нет.

4. Осложнения

а. Остеомиелит (иногда множественный) при серповидноклеточ­ной анемии встречается с повышенной частотой. Лечение осно­вывается на результатах бактериологического исследования би-опсийного материала. Самые распространенные возбудители — стафилококки и стрептококки, однако растет частота сальмонел-лезных остемиелитов.

6. Трофические язвы голеней лечат покоем и возвышенным поло­жением пораженной конечности, а также интенсивным мест­ным воздействием. При плохом заживлении прибегают к дли­тельной трансфузионной терапии и пересадкам расщепленных или полнослойных лоскутов кожи.

в. Приапизм может быть устранен проведением регидратационной терапии, однако иногда приходится прибегать к декомпрес-сионному хирургическому вмешательству. Это осложнение мо­жет привести к стойкой импотенции.

г. Желчнокаменная болезнь вызывается в основном билирубино-выми камнями и встречается более чем у 50% больных. При холецистите обычно показана холецистэктомия.

д. Другие осложнения. При серповидноклеточной анемии или но-сительстве гена этой патологии возникают дефекты почечных канальцев вследствие ишемии мозгового слоя почки. Это приво­дит к изостенурии (снижению концентрационной функции по­чек) и предрасполагает к дегидратации. Чаще встречаются кар-диомиопатия, инфаркты легких и ишемические инсульты. Воз­можны также асептические некрозы головок бедренных и плече­вых костей, сопровождающиеся высокой летальностью. V. Наследственные структурные аномалии белков эритроцитов приводят к нарушениям структуры эритроцитарной мембраны, что способствует внесосудистому гемолизу. Классическим примером служит наследственный микроофероцитоз, который может передаваться как по ауто-сомно-доминатному, так и по аутосомно-рецессивному типам. К клини­ческим появлениям относятся микросфероцитарная анемия, спленомега-лия, желтуха и желчнокаменная болезнь. В мазках периферической крови выявляют микросфероциты. Тест на осмотическую резиотент-нооть эритроцитов положительный, а прямая проба Кумбса отрица­тельная. Если лечение необходимо, то удаляют селезенку, что приводит к излечению анемии. Показана длительная терапия фолиевой кислотой. VI. Наследственная недостаточность эритроцитарных ферментов может сопровождаться хроническим или эпизодическим гемолизом. Среди за­болеваний этой группы наиболее распространена недостаточность глю-козо-6-фоофатдегидрогеназы (Г-6-ФД). Этот дефект сцеплен с полом и встречается у мужчин — выходцев из Средиземноморья, Африки (прибли­зительно у .10% черных американцев) и Китая. У женщин заболевание наблюдается редко. Вследствие недостаточности фермента возрастает чувствительность эритроцитов к действию окислителей. Эпизоды гемо-лиза могут быть спровоцированы инфекцией, лекарственными средства­ми (особенно сульфаниламидов и хинина) или употреблением бобов. При исследовании мазков периферической крови выявляются включения, называемые тельцами Гейнца. Диагностика основана на определении уровня фермента. В популяции стареющих эритроцитов содержание Г-6-ФД снижено, и соответственно они более подвержены разрушению. В результате, после чпизода гемолиза уровень Г-6-ФД может быть нор­мальным, что отражает преобладание в крови молодой популяции эрит­роцитов. Активность фермента следует определять через несколько не­дель после криза; также нужно обследовать родственников больного. Терапия состоит в адекватной гидратации, назначаемой для профилак­тики поражения почек во время гемолиза, предохранении больного от контакта с провоцирующими факторами и, если необходимо, в проведе­нии гемотрансфузий. Дефицит других ферментов, например пируват-киназы, тоже может вызывать гемолиз. Для подтверждения диагноза требуются данные семейного анамнеза и определение уровня фермента.

VII. Парокоизмальная ночная гемоглобинурия - редкое приобретенное за­болевание, обусловленное поражением стволовых кроветворных клеток и характеризующееся эпизодами внутрисосудистого гемолиза. Часто наб­людаемые венозные тромбозы, особенно мезентериальных, портальных и церебральных вен, требуют терапии антикоагулянтами. У 20% больных развивается апластическая анемия. Основания для диагноза — положи­тельный тест на кислотный гемолиз (проба Хема) или положительная сахарозная проба. Другой метод диагностики — определение фактора, усиливающего разложение, т. е. белка мембраны эритроцитов, который отсутствует при пароксизмальной ночной гемоглобинурии. Для лечения используют андрогены (для стимуляции эритропоэза) и глюкокорти-коиды (для уменьшения лизиса эритроцитов). Иногда требуется воспол­нение потери железа с мочой, однако препараты железа могут спровоци­ровать гемолиз; чтобы предупредить гемолиз, рекомендуется перели­вание 2 доз эритроцитарной массы до назначения препаратов железа.

VIII. Механическая гемолитическая анемия возникает у больных с протеза­ми аортальных клапанов вследствие внутрисосудистого разрушения эрит­роцитов. Гемолиз обусловлен устройством протеза (механические клапа­ны) или его дисфункцией (околоклапанная регургитация). Биопротезы и искусственные клапаны в митральной позиции редко приводят к значи­тельному гемолизу. Механический гемолиз наблюдается также у больных с синтетическими артериальными шунтами. При исследовании мазка

Этим группам больных после проведенного лечения железо-дефицитной анемии рекомендуется профилактический курс дли­тельностью 6 недель (суточная доза железа — 40 мг), затем прово­дятся два 6-недельных курса в год или прием 30-40 мг железа еже­дневно в течение 7-10 дней после менструации. Кроме того, необ­ходимо ежедневно употреблять не менее 100 г мяса.

Все больные железодефицитной анемией, а также лица, имеющие факторы риска этой патологии, должны находиться на диспансерном учете у терапевта в поликлинике по месту житель­ства с обязательным проведением не менее 2 раз в год общего анализа крови и исследованием содержания сывороточного желе­за. Одновременно осуществляется также диспансерное наблюдение с учетом этиологии железодефицитной анемии, т.е. больной нахо­дится на диспансерном учете по поводу заболевания, вызвавшего железодефицитную анемию.

Лечение железонасыщенных (сидероахрестических) анемий

Сидероахрестические (железонасыщенные) анемии — это ги-похромные анемии, при которых эритроциты содержат мало желе­за и гемоглобина не вследствие дефицита железа в организме, а потому, что оно не используется костным мозгом для синтеза ге­моглобина. В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема. В синтезе гема принимают участие мно­гие ферменты и коферменты. Наиболее важную роль играет ко-фермент витамина Вд — пиридоксольфосфат. Его дефицит вызыва­ет развитие сидероахрестической анемии, которая бывает врож­денной (наследственной) и приобретенной.

Выделяют две основные формы наследственной сидероахре­стической анемии: пиридоксичзависимую и пиридоксинрезистент-ную. Возникновение их связывают с нарушением генов, ответст­венных за синтез ферментов порфиринового обмена. Эти гены на­ходятся в Х-хромосоме 23,-й пары. Болеют обычно мальчики, так как у девочек имеется вторая Х-хромосома, компенсирующая де­фект.

При пиридоксинзависимых сидероахрестических анемиях ле­чение витамином Вб и его коферментом пиридоксальфосфатом увеличивает содержание гемоглобина, при пиридоксиннезависи-мых анемиях такого эффекта нет, поскольку имеется нарушение других ферментных систем, а не пирндоксальфосфата.

При наследственных пиридоксинзависимых сидероахрестиче­ских анемиях показано назначение витамина Вб внутримышечно в дозах 5-8 мл 6% раствора в сутки. Более эффективным является лечение пиридоксальфосфатом (80-100 мг в сутки внутрь или 30-40 мг в сутки внутримышечно). Целесообразно сочетать витамин С и пантотеновую кислоту с витамином Вб или пиридоксальфос­фатом. При сидероахрестической пиридоксинрсзистентной анемии рекомендуется к лечению витамином Вб или пиридоксальфосфа­том добавить анаболики или андрогены.

В целях выведения избытка железа назначают десферал в су­точной дозе 500-1000 мг в течение месяца несколько раз в год.

Приобретенная сидероахрестическая анемия обусловлена ча­ще всего свинцовой интоксикацией, приемом некоторых лекарст­венных средств (изониазида, левомицетина), злоупотреблением алкоголя и может быть также вариантом миелодиспластического синдрома. Лечение заключается в прекращении приема миелоток-сических препаратов и алкоголя, применении комплексонов (ЭДТА), связывающими свинец и выводящих его из организма. Лечение миелодиспластического синдрома см. в соответствующем разделе.

Лечение В^-дефицитной и фолиеводефицитной анемии

В^-дефицитная и фолиеводефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефицитом витамина В|з или фолисвой кислоты, что приводит к нарушению синтеза ДНК, неэффективному эри-тропоэзу (мегалобластному типу кроветворения).

Витамин В)2 имеет два кофермента — метилкобаламин и де-зоксиаденозилкобаламин.

Дефицит метилкобаламина вызывает следующие изменения:

• нарушается превращение фолиевой кислоты в ее активную форму тетрагидрофолиевую кислоту, которая необходима для синтеза ДНК. При дефиците витамина б]; и метилкобалами­на нарушается синтез ДНК, в том числе в кроветворных клетках, главным образом в эритробластах. В результате эрит-робласты увеличиваются, но не созревают до зрелых эритро­цитов, сохраняют ядра, превращаются в мегалобласты, легко лизируются;

• нарушается рост клеток лейкоцитарного и тромбоцитарного рядов;

• нарушается образование эпителия желудочно-кишечного тракта (атрофические изменения).

Дефицит дезоксиаденозилкобаламина вызывает нарушение превращения продукта метаболизма жирных кислот — метилмало-новой кислоты — в янтарную кислоту. Метилмалоновая кислота токсична для нервных клеток, развивается фуникулярный миелоз (дистрофические процессы в заднебоковых столбах спинного мозга).

Витамин В12 поступает в организм человека с мясом, печенью молоком, сыром, яйцами. Находящийся в пище витамин Вц в же­лудке связывается с гастромукопротеином, вырабатываемым па­риетальными клетками дна желудка, образуя комплекс витамин В[2 + гастромукопротеин. Этот комплекс поступает в дистальный отдел тонкого кишечника, где взаимодействует со специфически­ми рецепторами, после чего витамин В^ всасывается и поступает в кровь. За сутки всасывается 4-5 мкг витамина В 12, что составляет 80% общего его количества, поступающего с пищей. В крови ви­тамин В[2 соединяется с транспортным белком транскобалами-ном-2, с помощью которого доставляется в ткани, костный мозг, печень. Витамин В 12 депонируется преимущественно в печени. При прекращении всасывания в кишечнике витамина В|з его за­пасов в печени хватает на 3-5 лет.

Причины дефицита витамина Вц:

1. Нарушение синтеза гастромукопротеина:

• аутоиммунные реакции с продукцией антител к парие­тальным клеткам дна желудка и к гастромукопротеину;

• атрофический гастрит дна желудка;

• наследственное прекращение продукции гастромукопро­теина (заболевание встречается среди родственников больных, у однояйцевых близнецов);

• гастрэктомия;

• рак желудка;

• подавление продукции гастромукопротеина под влияни­ем злоупотребления алкоголем.

2. Нарушение всасывания витамина В]2 в тонком кишечнике:

• тяжелый хронический энтерит, целиакия, спру, болезнь Крона, амилоидоз и другие заболевания тонкого кишеч­ника, сопровождающиеся выраженным синдромом маль-абсорбции;

• резекция тонкого кишечника;

• рак тонкого кишечника;

• врожденное отсутствие рецепторов к комплексу витамин В|2+гастромукопротеин в тонком кишечнике (болезнь

Иммерслунд).

3. Конкурентный захват витамина В|2:

• инвазия широким лентецом;

• резко выраженный дисбактериоз кишечника.

4. Многолетнее применение диеты, лишенной продуктов, бога­тых витамином В 12.

5. Снижение продукции в печени транскобаламина-2 и наруше­ние транспорта витамина В|2 в костный мозг (в редких случа­ях при тяжело протекающем циррозе печени).

Источником фолиевой кислоты являются главным образом свежие овощи и фрукты, в значительно меньшем количестве — мясо и молочные продукты. Она частично разрушается при кули­нарной обработке пищи.

Фолиевая кислота всасывается в подвздошной кишке, ее за­пасов хватает на 3-5 месяцев, поэтому при снижении потребления ее с пищей или нарушении ее всасывания быстро развивается фо­лиеводефицитная мегалобластная анемия.

Основные причины дефицита фолиевой кислоты:

• вскармливание новорожденных козьим молоком;

• офаничение поступления с пищей продуктов, содержащих фолиевую кислоту;

• нарушение всасывания в тонком кишечнике (резекция тон­кого кишечника, болезнь Крона, тяжело протекающие энте­риты и другие заболевания, сопровождающиеся синдромом мальабсорбции, злоупотребление алкоголем);

• прием некоторых лекарственных средств: антагонистов фо­лиевой кислоты (метотрсксата и др.); аналогов пурина и пи­римидина; противосудорожных препаратов (дифенина);

• повышение потребности (хронический гемолиз эритроцитов при талассемии, серповидноклеточной анемии; миелопроли-феративные синдромы; беременность; период новорожденно-сти).

К лечению В ^дефицитной анемии витамином Вп можно при­ступать только после установления и верификации диагноза с по­мощью миелограммы. Даже 1-2 инъекции витамина В \^, не устра­няя синдром анемии, могут трансформировать мегалобластическое кроветворение в нормобластическое и сделать стернальную пунк­цию неинформативной.

Лечение В^-дефицитной анемии проводится внутримышеч­ными инъекциями витамина 812. Имеются два препарата витамина В и — цианокобаламин и оксикобаламин.

Цианокобаламин назначают по 400-500 мкг внутримышечно 1 раз в день (оксикобаламин по 1 мг/сут через день). Длительность курса лечения составляет 4-6 недель. На 3-4-й день от начала ле­чения витамином В|2 начинается увеличение содержания ретику-лоцитов в крови.

После курса лечения назначается курс закрепляющей тера­пии: цианокобаламин вводят 1 раз в неделю в течение 2 месяцев, а затем постоянно 2 раза в месяц по 400-500 мкг. Оксикобаламин можно вводить реже: в течение 3 месяцев его вводят 1 раз в неде­лю, а затем постоянно 1 раз в месяц по 500 мкг.

При фуникулярном миелозе назначают большие дозы вита­мина В 12 (1000 мкг ежедневно) в сочетании с коферментом вита­мина В]2 кобамамидом (500 мкг 1 раз в день внутримышечно), ко­торый участвует в обмене жирных кислот и улучшает функцио­нальное состояние спинного мозга и нервных волокон. Эта доза витамина В 12 вводится до исчезновения клиники миелоза.

Переливание эритроцитарной массы производят только по жизненным показаниям:

• кома при В|2-дефицитной анемии;

• падение уровня гемоглобина до катастрофически низких ве­личин (50-40 г/л и ниже);

• развитие анемической энцефалопатии, сердечной недостаточ­ности.

Во всех случаях дефицита витамина В12 применение витамина В 12 должно приводить к быстрой и стойкой ремиссии.

Критериями эффективного лечения являются:

• субъективное улучшение в первые же дни лечения;

• ретикулоцитоз, максимально выраженный (до 20%) на 5-7-й день лечения;

• прирост гемоглобина и числа эритроцитов, начиная со 2-й недели лечения;

• нормализация показателей красной крови, числа лейкоцитов и тромбоцитов через 3-4 недели лечения.

Неэффективность лечения говорит о неправильном диагнозе. При симптоматических формах В^-дефицитной анемии по­казано лечение основного заболевания (оперативное лечение рака желудка, дегельминтизация при инвазии широким лентецом).

Препараты фолиевой кислоты назначают лишь больным с фолиеводефицитной мегалобластной анемией.

Назначают фолиевую кислоту внутрь в суточной дозе 5-15 мг. При В12-дефицитной анемии лечение фолиевой кислотой не пока­зано.

Диспансеризация больных В12-дефицитной анемией осущест­вляется гематологом или участковым терапевтом. Больные осмат­риваются терапевтом 4-5 раз в год, а 1 раз в год посещают невро­патолога, гинеколога (женщины), лор-врача. Общий анализ крови проводится 4-5 раз в год, содержание в ней тромбоцитов и рети-кулоцитов определяется также 4-5 раз в год, биохимический ана­лиз крови и фиброгастроскопия делаются 1 раз в год.

Лечение В12-дефицитной анемии проводится пожизненно, диспансерное наблюдение должно осуществляться постоянно. Од­нако существует точка зрения, что после полной нормализации кроветворения больные могут сниматься с учета.

Лечение гипопластических (апластических) анемий

Гипопластическая (апластическая) анемия — заболевание кроветворной системы, характеризующееся депрессией кроветво­рения (сокращением трех кроветворных ростков в костном мозге — красного, миелоидного, мегакариоцитарного), развитием пан-цитопении и жировым перерождением костного мозга.

Этиологические формы гипопластических (апластических) анемий.

1. Идиопатическая форма (этиология анемии неизвестна).

2. Конституциональная форма (анемия Фанкони) — заболева­ние, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу, чаще вы­является в возрасте после 5 лет.

3. Приобретенная гипопластическая (апластическая) анемия, вызываемая физическими и химическими агентами (бензолом, ионизирующей радиацией, цитостатическими средствами, инсектофунгицидами).

4. Приобретенная гипопластическая анемия, развивающаяся по механизму идиосинкразии после приема некоторых лекарст­венных препаратов (левомицетина, бутадиона, амидопирина, препаратов золота).

5. Приобретенная гипопластическая анемия, вызываемая хрони­ческим активным гепатитом.

6. Гипопластическая анемия при беременности (после родов может исчезнуть).

7. Гипопластическая анемия, развивающаяся при других заболе­ваниях: милиарном туберкулезе легких, цитомегаловирусном сепсисе, зобе Хасимото, тимоме.

Лечебная программа:

1. Лечение глюкокортикоидами.

2. Лечение анаболическими препаратами.

3. Лечение андрогенами.

4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами).

5. Спленэктомия.

6. Лечение антилимфоцитарным глобулином.

7. Лечение циклоспорином.

8. Пересадка костного мозга.

9. Лечение колониестимулирующими факторами.

10. Трансфузии эритроцитов.

11. Десфералотерапия.

12. Трансфузии тромбоцитов.

13. Лечение иммуноглобулином.

1. Лечение глюкокортикоидами

Глюкокортикоидная терапия наиболее эффективна, если ги­попластическая анемия обусловлена аутоиммунными механизма­ми, появлением антител против клеток крови. Однако глюкокор-тикоиды применяются и при других вариантах депрессии костного мозга в связи со способностью стимулировать эритроцитарный, нейтрофильный и мегакариоцитарный ростки кроветворения. Глюкокортикоиды показаны также при парциальной краснокле-точной анемии. Суточная доза преднизолона составляет 1-2 мг/кг массы больного в сутки, чаще всего доза колеблется в пределах 60-80-120 мг в сутки. Длительность терапии преднизолоном зависит от эффекта в первые 2 недели от начала лечения. Если есть эф­фект, то лечение преднизолоном продолжают с переходом на под­держивающие дозы 15-20 мг после значительного улучшения ге-мограммы. Лечение преднизолоном может продолжаться от 4 не­дель до 3-4 мес. Если в ближайшие 2 недели лечения глюкокорти­коидами эффекта нет, их можно отменить в связи с бесперспек­тивностью их применения в дальнейшем.

2. Лечение анаболическими препаратами

Анаболические стероидные препараты, с одной стороны, ни­велируют катаболические эффекты глюкокортикоидов, с другой — стимулируют кроветворение.

Назначают неробол по 20 мг/сут или более эффективный ана-полон (оксиметолон) по 200 мг/сут в течение 5-6 месяцев. Лечение анаболиками показано также после спленэктомии.

3. Лечение андрогенами

Андрогены обладают анаболическим эффектом и стимулиру­ют эритропоэз. Повышение уровня гемоглобина отмечается у 50% больных, нейтрофильных лейкоцитов — у 30%, тромбоцитов — у 25% больных. Суточные дозы андрогенов составляют 1-2 мг/кг, иногда — 3-4 мг/кг. Вводится тестостерона пропионат 5% раствор по 1 мл 2 раза в сутки или препарат продленного действия сустанон-250 1 раз в месяц (в 1 мл содержится 250 мг мужских половых гормонов).

Эффект андрогенов наступает постепенно, поэтому лечение проводится длительно в течение нескольких месяцев. При умень­шении дозы или отмене андрогенов у некоторых больных возмож­но обострение заболевания.

Длительное применение андрогенов может осложниться холе-статаческим гепатитом. При повышении уровня аминотрансфераз в крови дозу андрогенов следует уменьшить вдвое, при развитии стойкой желтухи андрогены отменяются.

Лечение андрогенами проводится мужчинам. Эта терапия не назначается женщинам в связи с развитием выраженной вирили­зации при длительном применении больших доз андрогенов.

4. Лечение цитостатиками (иммунодепрессантами)

Иммунодепрессантная терапия назначается лишь при отсутст­вии эффекта от других методов лечения у больных с аутоиммун-ной формой гипопластической анемии, в том числе при парци­альной красноклеточной аплазии. Можно провести лечение азати-оприном (имураном) по 0.05 г 2-3 раза в день с постепенным уменьшением дозы после получения эффекта. Длительность курса лечения может составить 2-3 месяца.

Однако необходимо подчеркнуть, что лечение иммунодепрес­сантами следует проводить только по строгим показаниям, так как цитостатики сами могут вызывать состояние депрессии гемопоэза.

5. Спленэктомия

Л. И. Дворецкий и П. А. Воробьев (1994) считают, что сплен-эктомия показана при отсутствии эффекта от глюкокортикоидов всем больным, если они не имеют септических осложнений, а также при подростковой форме парциальной красноклеточной аплазии. В день операции необходимо увеличить дозу преднизоло-на в 2-3 раза по сравнению с исходной. Для профилактики крово­течения вводится концентрат тромбоцитов (3-4 дозы от одного до­нора).

Положительный эффект спленэктомии наблюдается у 84% больных и обусловлен уменьшением продукции антител против кроветворных клеток, а также уменьшением секвестрации клеток крови.

Противопоказания к спленэктомии (О. К. Гаврилов и соавт 1987):

• быстрый (в течение первых 3-6 мес болезни) и стойкий по­ложительный эффект на другие методы лечения;

выраженный геморрагический синдром;

гипокоагуляция, не обусловленная тромбоцитопенией (фибриногенопения, высокая активность фибринолиза и др.);

значительные изменения функциональных проб печени;

высокий относительный лимфоцитоз (в периферической кро­ви 80% и более, в костном мозге 50% и более), стойко удер­живающийся несколько месяцев;

пожилой возраст больного.

6. Лечение антилимфоцитарным глобулином

Лечение антилимфоцитарным глобулином рекомендуется при отсутствии эффекта от спленэктомии и других методов лечения. Препарат подавляет образование антител против клеток крови. Вводится внутривенно капельно по 120-160 мг антилимфоцитар-ного глобулина 1 раз в день в течение 10-15 дней. Сразу после 1-го введения препарата отмечается снижение числа лейкоцитов с тенденцией к нормализации их содержания к концу лечения.

Аналогично изменяются показатели гемоглобина и эритроци­тов. Число нейтрофилов возрастает сразу после 1-го введения пре­парата почти в 2 раза. Количество лимфоцитов и тромбоцитов снижается и остается низким к концу лечения.

Лечение антилимфоцитарным глобулином может осложняться развитием инфекционно-воспалитсльных процессов, геморрагиче­ского синдрома (вследствие нарастания тромбоцитопении, коагу-лопатии), повышением температуры тела, кожным зудом, урти-карной сыпью. При развитии геморрагического синдрома показа­но лечение свежезамороженной плазмой, ингибиторами фибрино­лиза, переливание концентрата тромбоцитов.

По данным К. М. Абдулкадырова и соавт. (1995) при лечении нетяжелых форм апластической анемии высокоэффективны малые дозы антилимфоцитарного глобулина (1-5 мг/кг/сут), а лечение тяжелых форм заболевания целесообразно проводить большими дозами препарата (выше 10 мг/кг/сут) на фоне адекватной гемо-компонентной терапии. Иммуносупрессивная терапия с помощью антилимфоцитарного глобулина, умеренных доз глюкокортикои­дов и андрогенов является методом выбора у больных апластиче­ской анемией, не имеющих Н1-А-идентичного донора, и которым, следовательно, не может быть произведена пересадка костного мозга.

7. Лечение циклоспорином

Циклоспорин А (сандиммун) — препарат, являющийся мета­болитом грибка ТоИросЫшт т/1а1ит. Обладает иммунодепрес-сантным эффектом, селективно ингибирует транскрипцию гена интерлейкина-2 в Т-лимфоцитах, подавляет продукцию у-интерфе-рона и а-фактора некроза опухоли. Является эффективным сред­ством лечения апластической анемии, гематологическая ремиссия достигается у 40-50% больных (СЯисктап и соавт., 1992; А. А. Масчан и соавт., 1995). Применяется внутрь в виде масляного рас­твора или в капсулах в дозе 4 мг/кг/сут в 2 приема, лечение целе­сообразно проводить под контролем концентрации циклоспорина в крови, которую следует поддерживать в интервале 150-300 нг/мл. При отсутствии токсических явлений лечение может продолжаться в течение нескольких месяцев. Побочные эффекты препарата — нефротоксичность, артериальная гипертензия, гиперплазия десен.

8. Пересадка костного мозга

В настоящее время трансплантация костного мозга является основным методом лечения гипопластической анемии при отсут­ствии эффекта от других методов лечения. Производится пересад­ка подобранного и совместимого по Ш-А-системе костного мозга. Наиболее благоприятны трансплантации от однояйцевых близне­цов. Перед трансплантацией производится предварительная имму-нодепрессия цитостатиками и облучением. Для профилактики от­торжения используют циклофосфан в дозе 50 мг/кг в день в тече­ние 3 дней, антилимфоцитарный глобулин. В последнее время для профилактики реакции отторжения применяется шшуноглобулин, вводимый внутривенно по 500 мг/кг еженедельно в течение 3 ме­сяцев, а затем 500 мг/кг каждые 3 недели в течение 9 месяцев. Ре­миссии после миелотрансплантации отмечены у 80-90% больных с тяжелой апластической анемией. Наилучшие результаты получены у лиц не старше 30 лет. Трансплантацию следует применять не позднее 3 месяцев с момента установления диагноза тяжелой аплазии.

9. Лечение колониестимулирующими факторами

Колониестимулирующие факторы (КСФ) или миелоидные факторы роста — это гл и ко протеиды, стимулирующие пролифера­цию и дифференциацию клеток-предшественниц гемопоэза раз­личных типов (табл. 35).

Некоторые КСФ синтезированы с помощью рекомбинантного метода и используются в клинике.

Табл. 35. Колониестимулирующие факторы

Реферат опубликован: 4/04/2005 (16712 прочтено)