Страница: 2/3
Если установлен транссудат, то не трудно представить причины:
Застойная сердечная недостаточность
Нефротический синдром: гломерулонефриты,
Цирроз печени
Микседема
Эмболии легочной артерии, с формированием инфаркт-пневмонии и выпота
Саркоидоз
Необходимо лечить основное заболевание.
Если установлен экссудат, то этиология экссудата более разнообразна.
Первое место - новообразования: метастатическое поражение плевры, первичные опухоли плевры - мезотелиома.
Инфекционные заболевания:
Анаэробная флора
Туберкулез (20-50%)
бактериальный
пневмококк. Параллельно с пневмонией могут развиваться парапневмонические (развиваются вместе с пневмонией) и метапневмонические (после пневмонии) плевриты.
стафилококк. В основном является причиной эмпием плевры.
микоплазмы
палочка Фридлендера
синегнойная палочка, кишечная палочка
грибковые
аспергиллез
кандидомикоз
бластомикоз
паразитарные
Эмболии легочной артерии
Заболевания ЖКТ: острые и хронические панкреатиты, опухоли поджелудочной железы, поддиафрагмальные абсцессы, перфорация пищевода
Системные заболевания соединительной ткани: СКВ, ревматоидный артрит.
Системные васкулиты: узелковый периартериит
Аллергические заболевания: постинфарктный аллергический синдром, лекарственная аллергия
Прочие заболевания и состояния: асбестоз, саркоидоз, уремия, лучевая терапия, хилоторакс, гемоторакс, электроожоги и др.
Третий этап - установление этиологии плеврита.
Состав нормальной плевральной жидкости:
Нормальный состав плевральной жидкости.
Удельный вес 1015
Цвет - соломенно-желтый
Прозрачность - полная
Невязкая
Не имеет запаха
Клеточный состав:
общее количество эритроцитов 2000-5000 в мм3
общее количество лейкоцитов 800-900 мм3
нейтрофилы до 10%
эозинофилы до 1%
базофилы до 1%
лимфоциты до 23%
эндотелий до 1%
плазматические клетки до 5%
белок 1.5 - 2 г на 100 мл (15-25 г/л).
ЛДГ 1.4 - 1.7 ммоль/л
глюкоза 20-40 мг на 100 мл (2.1 - 2.2 ммоль/л)
рН 7.2
Алгоритм оценки внешнего вида плевральной жидкости:
Если жидкость кровянистая, то обязательно надо определить гематокрит -
если гематокрит более 1% - то нужно подумать об опухоли, травме, эмболии легочной артерии.
свыше 50% - это явный гемоторакс, требующий немедленного дренирования.
Прозрачность
Полная прозрачность - то надо приступить к биохимическому исследованию - уровень глюкозы и амилазы:
Если уровень глюкозы снижается, то наиболее вероятной причиной является злокачественное образование или туберкулез.
Если повышается уровень амилазы - скорее патология поджелудочной железы или заболевание пищевода (рак).
Если уровень амилазы и глюкозы нормальный, то переходят к цитологическому исследованию плевральной жидкости.
Мутная - хилоторакс или псевдохилоторакс - надо исследовать липиды
Если выявили кристаллы холестерина - псевдохилоторакс
Если выявили кристаллы триглицеридов - хилоторакс, который всегда следствием поражением главных лимфатических путей опухолью
Цитологическое исследование:
При плоскоклеточном раке - положительный результат встречается редко
Положительный ответ чаще при лимфомах - 75%, особенно при гистиоцитарных лимфомах, в 20% - лимфогранулематозе.
Определение клеточного состава:
Преобладание лейкоцитов - острый плеврит, при пневмонии - парапневмонический плеврит. Если нет пневмонии - то надо выполнить КТ, торакоскопию, сканирование легких, биопсия плевры.
Преобладание мононуклеаров - это длительное накопление жидкости. Дальнейший поиск - это обязательно биопсия плевры (двукратная) - с целью определения злокачественного образования или туберкулеза. Если диагноз не установлен после двухсторонней двукратной биопсии плевры, то тогда прибегают к КТ, сканированию легких, при сомнительных ответах ангиография. При сканировании легких можно выявить эмболию.
Характеристика транссудата при застойной сердечной недостаточности.
Транссудат чаще встречается при застойной сердечной недостаточности: жалобы больного, признаки недостаточности кровообращения. Рентгенологически: двустороннее накопление одинакового объема жидкости в обеих полостях. При одностороннем накоплении, или неодинаковых уровнях - обязательно сделать плевральную пункцию, потому что причиной может быть плеврит. Диагноз застойная сердечная недостаточность не исключает диагноз рак легкого.
Если длительно транссудат находится в плевральных полостях, то количество белка в ней может, увеличивается до такого, как при экссудативных выпотах!
Характеристика транссудата при циррозах печени. При циррозах жидкость в плевральной полости чаще встречается при асците. В отличие от выпота при застойной сердечной недостаточности выпот может быть одно- или двусторонним.
Механизм образования плеврального выпота при циррозах печени:
Снижение онкотического давления плазмы крови.
Наиболее вероятное - попадание асцитической жидкости из брюшной полости в грудную по лимфатическим сосудам или через дефекты в диафрагме. При напряженном асците повышается внутрибрюшное давление, диафрагма растягивается, а растяжение диафрагмы приводит к образованию микродефектов, через которые жидкость и попадает в грудную полость.
Диагностика сложна: необходимо провести торакоцентез и лапароцентез одновременно. При этом в той и другой жидкости будет низкое содержание белка, низкий уровень ЛДГ. Жидкость в плевральной полости при асцитах может быть кровянистой, что связано с нарушением выработки основных факторов свертывания, вследствие поражения печени.
Характеристика наиболее часто встречающихся экссудатов:
Экссудат при новообразованиях:
Причины метастазирования:
Наиболее часто метастазирует периферический рак легкого, рак молочной железы, лимфомы. Первичная опухоль не устанавливается у 14%.
Механизм образования плеврального выпота при злокачественных новообразованиях.
Прямое влияние опухоли:
Метастазы опухоли в плевру (увеличивается проницаемость сосудов плевры и происходит обструкция лимфатических сосудов).
поражение лимфоузлов средостения (снижение лимфатического оттока из плевры).
Закупорка грудного протока (с частым развитием хилоторакса).
Обструкция бронха (снижается внутриплеврального давления).
Поражение перикарда.
Опосредованное влияние
гипопротеинемия вследствие метастатического поражения печени
эмболия сосудов
Состав плевральной жидкости при злокачественных новообразованиях:
увеличение эритроцитов в 50%, общее количество превышает 100 тыс.
не характерна эозинофилия
резко снижается уровень глюкозы - ниже 60 мг на 100 мл жидкости
может повышаться уровень амилазы при первичной опухоли поджелудочной железы.
В диагностике помогает цитологическое исследование экссудата. При метастатических опухолях метастазы локализуются в висцеральной плевре, а на биопсию берут париетальную плевру.
Обязательно проводится КТ, бронхоскопия, бронхография после двукратной открытой биопсии плевры.
Первичное поражение плевры наблюдается при мезотелимах. Мезотелиома развивается чаще у лиц, имевших контакт с асбестом. Период между контактом и возникновением опухоли составляет 20-40 лет. Эти опухоли могут развиться у детей, родители которых имели контакт с асбестом.
Существуют доброкачественные и злокачественные мезотелиомы. Злокачественная мезотелиома одновременно поражает плевру, перикард, печень, часто появляются изменения в легких. Болеют в основном мужчины от 40 до 70 лет. Первой жалобой является одышка, приступы кашля, редко - боли в грудной клетке. Наибольшее значение имеет рентгенография: обширные (часто тотальные) выпоты в плевральную полость, в 50% жидкость кровянистая, с резким снижением уровня глюкозы. Жидкость вязкая, тягучая, за счет большого содержания гиалуроновой кислоты. Наилучший метод диагностики - открытая биопсия плевры и КТ. Большое значение имеет цитологическое исследование жидкости - злокачественные мезотелиальные клетки, количество которых превышает 5-15%. Прогноз неблагоприятный, больные погибают через 7-10 месяцев после появления плеврального выпота. Если заболевание диагностировано в первые 2 стадии, то химиотерапевтическое исследование продлевает жизнь и качество ее.
Доброкачественная мезотелиома - опухоль состоит из соединительной ткани, но дает выпоты, часто геморрагические. Лечение - хирургическое, прогноз благоприятный.
Экссудат при парапневмоническом плеврите. Наиболее частой причиной парапневмонического плеврита является анаэробная флора, реже пневмококки и грамотрицательная флора. При парапневмонических экссудатах течение плеврита имеет 3 стадии:
1 стадия - стадия стерильной жидкости
2 стадия - фибринозно-гнойная
3 стадия - стадия организация выпота с образованием плевральных наслоений (шварт), которые могут полностью облитерировать плевральную полость и легкое перестает функционировать.
Парапневмонические плевриты требуют рационального назначения антибиотиков. В противном случае развивается эмпиема.
Признаки перехода в эмпиему плевры:
Жидкость становится мутной с гнилостным запахом.
Повышается удельный вес плевральной жидкости.
При микроскопии увеличивается количества белка и лейкоцитов.
Реферат опубликован: 26/04/2005 (11690 прочтено)