Переломы лодыжек, повреждения голеностопного сустава

Страница: 5/11

Показаниями для общего обезболивания являются операции одновременно на наружной и внутренней лодыжках, заднем крае большеберцовой кости, межберцовом синдесмозе, связках голеностопного сустава и др., т. е. когда проводится особенно большой объем оператив­ного вмешательства. Кроме того, учитывается желание больного, диктуемое состоянием его психики, и т. д. Но и при проведении операций под общим обезболиванием на верхнюю треть голени следует накладывать кровооста­навливающий жгут. Этим достигается обескровливание конечности, что очень важно при ведении операций.

Консервативное лечение свежих повреждений голеностопного сустава.

Разрывы связок голеностопного сустава бывают неполными (растяжения) и полными.

Наиболее часто повреждаются наружно-боковые связ­ки сустава, реже внутренняя боковая или дельтовидная и связки межберцового синдесмоза. Обычно поврежде­ния внутренней боковой связки и связок межберцового синдесмомоза сопровождаются переломами костных элементов голеностопного сустава.

Для лечения неполных изолированных повреждений голеностопного сустава бывает достаточным вве 10—15 мл раствора новокаина (0,5—1%) и наложения эластической повязки на 7-10 дней. При наличии большой гематомы, последнюю следует отсосать и наложить до колена гипсовую лонгету. Через 3—4 недели после снятия лонгеты можно приступать к дозированной нагрузке, массажу, лечебной физкультуре (ЛФК) и бинтованию голени и стопы эла­стичным бинтом. В большинстве случаев достигается пол­ный успех, и лишь в немногих случаях приходится прибе­гать к оперативному вмешательству.

Лечение свежих одно- и двухлодыжечных переломов без смещения отломков. Этот вид повреждения голено­стопного сустава не сопровождается смещением отломков, следовательно, репозиции не требуется. В случаях, когда повреждение сопровождается сильными болями, в об­ласть перелома или гематомы вводят 15—20 мл 1% рас­твора новокаина, после чего на 5—6 недель накладывают до колена бесподстилочную гипсовую повязку в виде са­пожка. Иногда перед наложением повязки производят от­жимание гематомы кверху. На 3—5-й день больному раз­решают ходить с помощью костылей. Для облегчения пе­редвижения рекомендуется пригипсовывание каблучка к гипсовой повязке. По истечении срока иммобилизации следует делать массаж и ЛФК, в течение 2 месяцев ре­комендуется бинтовать конечность эластичным бинтом. Полная нагрузка обычно разрешается через 1/2—2 меся­ца с момента снятия гипсовой повязки.

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных пе­реломов со смещением отломков и подвывихом стопы кнаружи. Лечение этого вида повреждения состоит из трех основных этапов:

1) вправление (репозиция) от­ломков;

2) удержание вправленных отломков от вторич­ного смещения;

3) восстановление функции голеностоп­ного сустава после иммобилизации. Все этапы лечения очень важны, и от их скрупулезного и точного выполне­ния зависит результат лечения.

Для вправления костных элементов голеностопного сус­тава травматолог должен произвести движения, обрат­ные тем, которые возникли в процессе травмы. Это про­изводится при полном расслаблении мышц голени, так как сокращение мышц может стать непреодолимым пре­пятствием для точного вправления отломков. Анестезия, как правило, местная. Проводится она следующим обра­зом: в область гематомы с наружной и внутренней сторо­ны вводят 20—30 мл 0,5—1 % раствора новокаина. Боль­ным, не переносящим новокаин либо слишком возбужден­ным и т. д., обычно назначают общее обезболивание.

Для вправления отломков больного сажают на край стола. Травматолог садится напротив так, чтобы нога больного опиралась головками плюсневых костей на ко­лено травматолога. Это положение способствует более полному расслаблению мышц голени больной конечно­сти.

Положение больного и трав­матолога во время репозиции и на­ложении гипсовой повязки при по­вреждениях голеностопного сустава по Л. Белеру.

Травматолог кладет руки на боковые поверхности го­леностопного сустава, охватывая ладонями области ло­дыжек, затем, сильно надавливая яа наружную лодыжку и одновременно оказывая противодействие со стороны внутренней лодыжки, производит вправление отломков. Чисто под руками ощущается «передвижение» в области лодыжек.

Продолжая сдавливать лодыжки, травматолог стре­мится устанить расхождение вилки голеностопного сустава.

Для фиксации положения лодыжек накладывают U-образную лонгету, которая идет от одного мыщелка большеберцовой кости через подошву до другого. Лонгету укрепляют циркулярными ходами гипсового бинта. За­тем накладывают подошвенную гипсовую лонгету, и по­вязка превращается в гипсовый сапожок. Производится контрольная рентгенография в двух проекциях.

Некоторые травматологи при этом виде перелома при­дают стопе положение супинации и аддукции, однако подобная установка стопы нежелательна, так как при этом положении движение происходит в основном в подтаранном суставе, а небольшой поворот таранной кости вокруг оси в сагиттальной плоскости может способство­вать расхождению вилки голеностопного сустава.

В первые 10—12 дней больному предписывают постель­ный режим, причем для восстановления тонуса сосудов рекомендуют периодически опускать ногу. Быстрое уменьшение отека может способствовать вторичному сме­щению отломков.

Через 10—12 дней производят контрольную рентгено­графию. При хорошем стоянии отломков и целости гип­совой повязки больному разрешают ходить на костылях. Гипсовая иммобилизация продолжается 7—8 недель, за­тем ее прекращают и вновь производят контрольную рентгенографию.

Заканчивается лечение назначением ЛФК, массажа, механотерапии и постепенной дозированной нагрузки на больную конечность.

Вопросу нагрузки на голеностопный сустав придается очень большое значение. В течение 1/2 месяцев больному разрешают ходить с помощью костылей, слегка нагружая больную ногу, затем нагрузка на конечность увеличивает­ся и больному разрешают ходить с палкой. Для умень­шения отеков рекомендуется пользоваться эластичным бинтом, который накладывают на конечность от стопы до коленного сустава сразу после вставания с постели.

Трудоспособность, как правило, восстанавливается через 3—3,5 месяцев.

Лечение двулодыжечных абдукционно-эверсионных пе­реломов голеностопного сустава с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости. Этот вид пов­реждения относится к наиболее тяжелым, так как травми­рующая сила вызывает очень большие нарушения в костно-связочных элементах голеностопного сустава. При лечении этого вида повреждения особенно важно добить­ся полного восстановления анатомической целостности элементов голеностопного сустава. В противном случае возможно развитие деформирующего артроза. Ввиду того что при этом виде повреждения имеются нарушения многих костно-связочных элементов голеностопного сустава, точное их анатомическое восстановление представляет большие трудности. Это прежде всего касается вправления отломка заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости.

Обезболивание местное, реже внутрикостное с наложением жгута на нижнюю треть бедра или общее.

При репозиции костных элементов голеностопного сустава применяются последовательное вправление отломков в направлении, обратном тому, какое наблюдалось при травме. Положение больного и травматолога аналогично описанному при вправлении двухлодыжечных абдукционноэверсионных переломов.

Травматолог одной рукой охватывает пятку больной конечности, а другой спереди нижнюю треть голени. Од­новременно он оттягивает пятку вниз и вперед, а голень сдвигает назад. Надавливая коленом на головки плюсневых костей больной конечности, травматолог производит тыльноее сгибание стопы. При этом вправляется задний край нижнего эпифиза большеберцовой кости, который опускается вниз благодаря тяге заднего отдела капсулы и связок голеностопного сустава. Вместе с этим устраня­ется подвывих стопы кзади. Этот момент вправления можно ясно ощутить. Затем травматолог переводит руки на область лодыжек голеностопного сустава и одной ру­кой давит на наружную лодыжку. Рука, лежащая на внутренней лодыжке, служит противоупором. При этом происходит репозиция отломков лодыжек и устранение подвывиха стопы кнаружи.

Заключительный этап репозиции состоит из сдавлива­ния вилки голеностопного сустава. Чтобы не допустить смещения отломков, травматолог продолжает сдавливать ладонями лодыжки голеностопного сустава, одновремен­но осуществляя давление коленом на головки плюсневых костей. В этом положении накладывается U-образная гипсовая лонгета от одного мыщелка большеберцовой когти до другого, которая проходит через подошву, и затем с помощью циркулярных ходов гипсового бинта и подошвенной лонгеты превращается в гипсовый сапожок

Контрольные рентгенограммы в двух проекциях позво­ляют тщательно исследовать положение отломков, сус­тавной линии и равномерность суставной щели.

В течение 10 —12 дней больной находится на строгом постельном режиме, периоди­чески опуская ногу с целью восстановления тонуса со­судом. Через 12—14 дней производится конт­рольная рентгенография. При правильном поло­жении элементов голеностопного сустава больному раз­решают ходить на костылях. Гипсовая иммобили­зация продолжается до 21/2—3 месяцев. Если контрольная рентгенография после снятия гипсовой лонгеты показывает хорошее сращение костных элементов голеностопного сустава, больному назначают массаж, ЛФК, механотерапию и дозированную нагрузку. Больной должен носить ортопедическую обувь. Трудоспособность поолностью восстанавливается через 6—8 месяцев.

Лечение двулодыжечных аддукционно-инверсионных переломов с отрывом заднего края нижнего эпифиза большеберцовой кости с подвывихом стопы кнутри и кза­ди. По своему характеру этот вид перелома лодыжек почти не отличается от предыдущего, так как отломок заднего края чаще всего является частью суставной пло­щадки нижнего эпифиза большеберцовой кости, связан­ной с внутренней лодыжкой. При этом виде повреждения голеностопного сустава не происходит разрыва связок межберцового синдесмоза.

Реферат опубликован: 1/06/2005 (31149 прочтено)