Страница: 4/7
Чем сильнее сокращается полая мышца, тем больше натягивается кверху нижний маточный сегмент, тем выше кверху будет подниматься и граница—обрыв, т. е. пограничное кольцо. Чем выше над лобком и ближе к пупку будет подниматься кольцо, тем сильнее сокращается полая мышца, тем больше растягивается нижний маточный сегмент. Поднимаясь к пупку и выше, пограничное кольцо принимает вместо поперечного косое направление. Область нижнего сегмента напряжена (как доска) и чрезвычайно болезненна. В отличие от пограничного кольца (при нормальных родах) кольцо при таких условиях следует называть ретракционным (кольцо перерастяжения). Таким образом, ретракци онное кольцо— это пограничное кольцо, стоящее высоко, около пупка, и имеющее вместо поперечного косое направление.
Появление ретракционного кольца—сигнальный симптом угрожающего разрыва матки
Как и всякая другая ткань, проходной канал (влагалище и нижний маточный сегмент) имеет конечный предел растяжимости. Если растяжение вследствие сильного сокращения полой мышцы перейдет определенную границу, проходная трубка должна в том или ином участке разорваться. Если у женщины узкий таз, то нижний сегмент ущемится между головкой и тазом; в силу сокращения полой мышцы нижний сегмент сильно растянется, произойдет разрыв. Если же, как это бывает при поперечных запущенных положениях, нижний сегмент не ущемляется, а растягивается влагалищная трубка, то при сильном сокращении полой мышцы рвется эта трубка.
Принято различать самопроизвольные разрывы— без всякого внешнего воздействия и насильственные разрывы.
Самопроизвольный разрыв (ruptura uteri spontanea) обычно бывает в тех случаях, когда матка встречается с непреодолимыми для нее препятствиями (узкий таз, водянка детской головки, неблагоприятные вставления и предлежания головки, как лицмановское вставление, лобное предлежание, особенно с обращенной кзади переносицей, лицевое предле-жание с подбородком кзади, запущенное поперечное положение и пр.). Этот разрыв встречается чаще.
Насильственный разрыв (ruptura uteri violenta) происходит в результате оперативного вмешательства, когда врач, невзирая на сильное растяжение нижнего маточного сегмента, вводит руку в матку для выполнения той или другой операции (чаще — для поворота или наложения щипцов). Число таких разрывов заметно продолжает уменьшаться (повышение квалификации врачей и акушерок, уменьшение числа рискованных акушерских операций и пр.).
Механизм разрывов матки при родах был описан Бандлем (1875). Причиной возникновения разрывов он считал чисто механические препятствия для родоразрешения (типичный, “классический”, “бандлевский” разрыв).
Иначе объяснял происхождение разрывов матки в свое время Я. В. Вербов (1911). В настоящее время, не отрицая значения механического фактора в этиологии и патогенезе разрывов матки, акушеры считают основной причиной разрыва не механические моменты, а те или иные патологические изменения маточной стенки. Здоровая полноценная мышечная ткань матки самостоятельно не должна рваться. Она рвется (“расползается”) в результате заболеваний или бывшего вмешательства (гипоплазия, воспалительные и дистрофические процессы, фиброматоз, рубцы после перфораций матки при аборте и пр.). Отсюда понятно, почему самопроизвольные разрывы матки чаще наблюдаются у многородящих. Особенно угрожает такой разрыв рожающим 5—6 раз прилегкой или умеренной степени сужения таза. У первородящих, даже пожилых, самопроизвольные разрывы матки при родах встречаются редко. В свое время Н. 3. Иванов утверждал, что самопроизвольных разрывов у первородящих с узким тазом никогда не бывает. По данным Е. Е. Матвеевой (1961), первобеременные с разрывом матки составляли около 2%.
СИМПТОМАТОЛОГИЯ УГРОЖАЮЩЕГО РАЗРЫВА
Всякий разрыв матки представляет собой катастрофу как для матери, так и для плода. Предупредить угрожающий разрыв матки— задача первостепенной важности, большая, чем лечение уже совершившегося разрыва. Ввиду этого чрезвычайно важно вовремя распознать у г рожа ю-щийразр ы вматк и.
При угрожающем разрыве больная возбуждена, беспрестанно жалуется на боль, которая не прекращается и в промежутках между схватками (судорожные схватки). Как только начинается схватка, рожелица с ужасом на лице хватается руками за живот, стараясь поддержать его. Характерно поддерживание руками нижней части живота. Бурные схватки становятся все более частыми, паузы между ними более короткими. Одновременно температура повышается, пульс ускоряется. Необходимо подчеркнуть, что судорожные схватки, как правило, будут слабыми схватками. Слабые, дискоординированные схватки особенно объективно выявляются многоканальной гистерографией. Родовая деятельность длится долго, сильно и безрезультатно (Штеккель).
При осмотре живота надо обратить особое внимание на следующие симптомы. Матка поднимается очень высоко, до реберной дуги, заходя иногда и за последнюю. Она принимает форму песочных часов. Ретракционное кольцо выступает через брюшные стенки в виде борозды, которая идет обычно в косом направлении вблизи или даже выше пупка. Чем выше стоит ретракционное кольцо, тем отчетливее выступает растяжение нижнего сегмента матки. Вначале видно, как одновременно со схватками кольцо то поднимается, то опускается. Наконец, оно останавливается на высшем пункте и больше не опускается. Это будет пункт максимального растяжения маточного сегмента. Разрыв может наступить немедленно. Одновременно удается заметить резко напряженные, в виде тяжей, болезненные круглые маточные связки. Горизонтальная линия, соединяющая место отхождения обеих круглых связок, не должна заходить за горизонтальную линию, проведенную через пупок. Если первая стоит выше, то это будет свидетельствовать об угрожающем разрыве матки.
При пальпации книзу от пупка отмечается сильная болезненность, причем в промежутках между схватками отчетливо прощупываются части плода. На границе между нижним сегментом и телом матки ощущается в виде жгута ретракционное кольцо, а дно матки представляет собой как бы плотную опухоль, через которую совершенно нельзя прощупать части плода.
Сердцебиение плода или совсем не прослушивается, или имеются признаки асфиксии.
Внутреннее исследование может также дать некоторые опорные пункты для распознавания, но во избежание разрыва должно проводиться сугубо осторожно. Не разрешаются при внутреннем исследовании никакие смещения частей плода. Если предлежащая часть стоит плотно во входе в таз, обычно имеется сильно выраженная родовая опухоль. При поперечных положениях выпавшая ручка резко отечна и циано-тична. В случае ущемления шейки матки между предлежащей частью и тазовой костью прощупываются края маточного зева в виде утолщенных опухолей. При поперечных положениях, когда не бывает ущемления шейки, края маточного зева уходят далеко вверх и даже совсем не определяются, зато напряжена и очень чувствительна влагалищная стенка.
Распознавание описанной типичной картины угрожающего разрыва матки не представляет больших затруднений. Об этом писал еще Шаута: “В настоящее время,— подчеркивал он в своем руководстве,— можно утверждать, что при тщательном наблюдении и правильной оценке вещей почти всегда можно избежать разрыва”. Много позже В. С. Груздев, как бы перекликаясь с Шаута, говорил, “Установить, что роженице в недалеком будущем грозит разрыв матки, не так уж трудно”. Несмотря на эти авторитетные высказывания, следует сделать оговорку, и прежде всего в том, что типичная симптоматика при угрожающем разрыве матки встречается далеко не так часто (12—15%). Чаще клиническая картина намечающегося разрыва протекает при стертых симптомах, разрыв подкрадывается “неожиданно”, “.коварно” (Н. 3. Иванов). Это и дало повод говорить и писать о так называемых бессимптомных разрывах матки. В действительности же таких разрывов, может, за редчайшим исключением, не бывает. В клинической картине угрожающего разрыва признаки его всегда имеются, возможно, неясные, затушеванные, стертые — микросимптомы, но все же имеются. Акушер должен знать их, всегда помнить о них, чтобы предусмотреть и предупредить надвигающуюся опасность разрыва стенки матки..
Реферат опубликован: 15/06/2005 (12863 прочтено)